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(^O^)耳鼻科検査の話


「耳鼻科検査」の画像検索結果

●MR検査

(1)目的

領域にかかわらず、がんの進行度・進展範囲等を診断し、治療成績の向上につなげる。

(2)検査の実際

MR検査は軸位、冠状断、矢状断など自在にスライスを切ることが可能であり、腫瘍の性状などの質的診断能はCT検査を上回るとされる。管腔臓器周囲に隣接して筋群などが存在する頭頭部領域で特にその威力を発揮する検査である。また造影剤を使用せずとも撮像条件を変えることにより、血管像を描出することが可能である(MRA検査)。しかし、一般的には病変を明瞭に描出するために造影剤としてガドリニウム製剤を使用することが多い(MRI検査)。その有害事象の頻度はヨード系造影に比べはるかに少ないとされる。さらに放射線による被曝がなく、濃度分解能に優れており、組織の性状把握がしやすいために舌がんなどで腫瘍の進展範囲の評価が容易である。

ただしCT検査と違い、撮影法や撮影条件により強調されるものや抑制されるものが違うため、その条件による信号強度が表す意味をある程度理解しておかねばならない。最も標準的なスピンエコー法では脂肪やたんばく含有貯留物はT1強調(縦緩和)・T2強調(横緩和)画像で高信号を示し、水成分はT1強調画像で低信号、T2強調画像で高信号を示す。

逆にMR検査の欠点としてはその撮像時間の長さがあげられる。また微細な骨浸潤の有無は骨皮質の信号がないために正確な診断が困雑であり、口腔内の歯科治療材により磁場の乱れが生じ、きれいな画像が得られない場合がある。さらに後述のごとく対象例に制限があることなどがあげられる。

(3)注意すべき所見

①口腔がん

特に舌がんや口腔底がんでMR検査の有耐性が高い。MR検査では腫瘍と筋群とのコントラストをCT検査よりも鮮明に描出可能であり、周囲筋群への進展や腫瘍の範囲、骨髄への浸潤などがきわめてわかりやすいために術前検査としては必須である。

②咽頭がん

上咽頭がんでは軸位で副咽頭間隙への進展の有無、椎前部・頭蓋底・海綿静脈洞への進展の有無の評価に冠状断や矢状断が有用である。中咽頭がんはその亜部位により側壁がんならば内側翼突筋や副咽頭間隙への浸潤、前壁なら喉頭蓋谷や前喉頭間隙への進展の有無が把握しやすい。下咽頭がんでは椎前筋への浸潤についてはMR検査の

ほうがCT検査よりも診断がしやすいとされる。

③喉頭がん

喉頭自体が呼吸性移動を有するために従来あまりMR検査は有効とされていなかったが、撮像時間の短縮により画像は著しく改善された。またCTよりも喉頭の粘膜下腫瘍などの描出で優れている。

④副鼻腔がん

上顎がんなどの副鼻腔がんでは頭蓋内進展、特に硬膜浸潤について正確な評価が可能であり、また篩骨洞や蝶形洞の変化が液体貯留によるのか腫瘍浸潤によるのかが判別しやすい。

(4)検査に伴う看護

MR検査はその特有性からいくつかの注意事項や禁忌事項を有する検査である。閉所恐怖症・心臓ペースメーカー装着・手術後の血管クリップなどを有する場合には検査が施行できない場合があり注意が必要である。

チタン性の金属プレートなどであれば検査は可能である。さらにCT検査同様喘息の既往や腎機能低下(クレアチニン値)、妊娠の有無などに留意する。

人工関節や人工内耳、人工弁など体内に磁性体がある人は検査室への立ち入りは禁忌となる。そのほか、化粧品の一部には金属成分が含まれるものがあり、安全のために検査時には控えてもらうよう事前に了承してもらうことが必要である。また刺青に関してはやはり金属成分が含まれることがあり、検査により模様や色調に変化が現れることもあるので、事前にその可能性について了承を得ることが必要である。キャッシュカード、テレホンカードなどの磁気カードや携帯電話、ヘアピン、メガネ、時計、ベルトのバックルなどの金属製装身具も検査室へ持ち込まないように注意する。医療者も同様であり、聴診器、はさみなどを検査室へ持ち込んではならない。また検査前には患者の義歯やウィッグをはずすことも忘れないようにする。

特に撮像時間が以前よりは短縮されたものの、撮像法はより複雑となったために検査時間はさほど短縮されておらず、時間を要する検査である。このため、検査時に安静が保てない患者の場合などは鮮明な画像が得られないこともある。幼児などでは鎮静下に検査を行うこともある。検査終了時ははずした義歯やウィッグを忘れないように留意する。さらに造影剤注入後の悪心、気分不快、発疹・かゆみなどの皮膚症状、不整脈、痙撃など有害事象の出現に注意する。

また、歯科治療後では金冠などの金属により磁場が乱れMR画像の歪みや欠損により読影が困難となることもある。しかし一般的にはCT検査と比較してMR検査のほうが人工物によるアーチファクトは軽度であるとされる。

 

●咽喉頭内視鏡検査、食道内視鏡検査

(1)目的

咽喉頭・食道の内視鏡検査の目的は、腫瘍の存在、進展度の診断とともに生検を行うことにある。しかし、そのほかにも、腫瘍に伴う浮腫から生じる気道狭窄の確認や治療後の経過観察に欠かせないものである。

また、現在では内視鏡は検査のみならず治療にも使用されるようになっており、今後その重要性は増加の一途である。

(2)方法

・内視鏡とは体腔や臓器の内腔を観察する器具であり、外部から照明を導く照明光学系と得られた画像を外部に送る観察光学系からなっている。現在使用されている内視鏡は、まっすぐな硬性鏡と、自由に曲げることのできる軟性鏡に分かれるが、咽喉頭から頸部食道領域の検査では軟性鏡が主体となっている。

・高画質、高解像度を求めて、観察光学系に従来のグラスファイバー束を用いたファイバースコープから、その接眼部にCCDカメラをつけたもの、さらには内視鏡先端自体にCCDイメージセンサーを搭載したビデオスコープ(電子内視鏡)へと移行している。

・喉頭の観察では声帯の粘膜波動をスローモーション画像で確認するために、観察光を声帯振動数と一定の比率で発光させる喉頭ストロボスコピーが用いられる。また、咽頭から頭部食道の表在病変の検索のための拡大機能や、正常な下咽頭食道粘膜に含まれるグリコーゲンががんや異型上皮には乏しいことを利用して、その不染性を見るヨード色素内視鏡があるが、咽喉頭では刺激性や誤嚥の危険性からヨードを使用せず、照明光の波長を制限することによって粘膜表層の血管走行を確認しやすくしたNBI(狭帯域光観察)も使用されるようになっている。

いずれの方法にしろ、経鼻もしくは経口で内視鏡を挿入するため、通常は、鼻内、口腔咽頭表面への局所麻酔を使用して検査を行うことになる。反射や分泌物が多いと検査が難しくなるため、吸引を行うとともに可能であれば硫酸アトロピンを検査前に使用する。経鼻と経口の違いは、経鼻のほうが患者の負担は少ないが、現在のところ解像度については経口が勝る。また、咽頭後壁は経口のほうが見やすいが、舌根(咽頭前壁)側については経鼻から挿入するほうが確認しやすい。

・咽喉頭内視鏡の場合は座位、食道内視鏡の場合は通常、左側臥位で行う。経鼻の場合は、鼻中隔攣曲のある患者が多いので、左右いずれかの総鼻道もしくは下鼻道のうち、最も広い部分を通過するようにする。上咽頭通過時には、患者に匂いを嗅ぐように指示すると、中咽頭への進入が容易である。検査中、患者には肩の力を極力抜いてもらうとよい。

・下咽頭・喉頭の検査では、発声やバルサルバ手技などを用いて腫瘍の広がりを確認するが、咽喉頭の前方や後方、側方の検査については、頸部の伸展や屈曲、左右への回旋を行って、視野の展開を行う。機能についての検査を行う場合には、咽喉頭への局所麻酔は使用せずに、嚥下・飲水を行ったり、知覚・反射を確認する。

食道への進入の際には、咽頭反射が強く出るので、患者には一時的であることを説明し、イーと発声してもらいながら、一側の梨状陥凹から食道に進入する。この際、下咽頭の検査のために内視鏡の先端にフードをつけて送気しながら観察することもある。

・生検については、内視鏡の鉗子孔から鉗子を挿入して行うが、組織採取量が少なくなるため、上咽頭や舌根などの場合、経鼻・経口的に別の鉗子を挿入しての施行を考慮する。

生検後は、自然に止血することが多い。しかし、抗凝固療法などが施行されている患者では、可能であれば検査前に中止することが望ましい。出血が持続する場合には、気道を確保することが優先される。生検前に出血量が多くなることが予想される病変の場合には、全身麻酔下での挿管や気管切開施行を先行させ、気道確保を行っておく。

(3)検査に伴う看護

a.目標

内視鏡検査は日々進歩しているが、現時点では内視鏡の径が細いほど解像度は悪くなるため、まだまだ侵襲を伴う検査であることを理解して看護を行う必要がある。

間違いなく検査が施行されるために患者自身と(生検を行った場合には)検体の取り違えのないよう十分確認する。検査前には患者や家族が抱く検査結果や検査自体への不安を緩和するとともに、検査中・検査後に事故のないよう患者を援助・指導することが求められる。

検査上の問題点としては、上記のように検査に対する不安や緊張と検査による合併症があげられる。

b.看護計画作成の際の留意点

①情報の収集

〈本人確認〉

・まず患者本人であることの確認を行う。

〈不安緩和のための情報〉

・初回検査か否か、検査、疾患に対する認識はどの程度か、検査、疾患に対する不安の内容について評価する。

〈異常の発見、予防のための情報〉

・循環器、呼吸器合併症の有無や程度、禁忌薬剤(虚血性心疾患、前立腺肥大、緑内障では抗コリン薬)、出血傾向、抗凝固療法継続の有無を確認する。

・アレルギーの有無とともに、診療録や呼吸状態から腫瘍こよる気道狭窄症状はないかをチェックしておく。

〈円滑な実施のための情報〉

・移動能力の程度とともに、苦痛が十分訴えられるか(音声言語障害などはないか)、患者自身の検査への理解度を確認する。

〈感染予防のための情報〉

・感染症の有無について、問診や診療録の確認を行う。

②不安の緩和

〈検査前〉

・検査の目的や方法、所要時間や注意点について説明、理解を得る。また、検査中も援助を行うことを保証するとともに、苦痛時の合図をあらかじめ患者と申し合わせておく。

〈検査中〉

・進行状況を伝えながら適宜声をかけ、患者が希望しない場合を除いては、からだに軽く手を添える。

〈検査後〉

・ねぎらいの言葉をかけ、必要な場合には医師から説明を行ってもらう。

③安楽な体位の指導

・咽喉頭内視鏡の場合は座位、食道内視鏡の場合は通常、左側臥位にする。

・腹部の衣服などは緩めておく。

・ため息をつかせて、肩の力を抜いてもらう。

・側臥位の際、内視鏡挿入時に頭部が後屈しがちであり、後ろから頭部に手を添える必要もある。

・不安が咽頭反射を強くすることにも留意する。

④検査検体の処理

・検体が出た際、他の患者の検体と取り違えないよう迅速に処理する。

・処理が間に合わない場合には、医師に待ってもらう。

⑤緊急時の対処

・患者の一般状態(冷汗や顔色)のほか、バイタルサインを確認する。

・薬剤による有害事象や検査中の合併症(出血、誤嚥など)の危険性を常に認識する必要がある。

・緊急時に使用する器貝や薬剤の場所や使用方法について、普段から確認し、理解しておく。

⑥検査後の経過観察

・検査台からの移動や更衣の援助を行う。

・鎮静薬を使用した場合には、通常(30分)より長めに(1時間)観察を続ける。

・一般状態のほか、咽頭損傷(皮下気腫や咽頭痛)、喉頭浮腫(嗄声や詰まったような声)、出血(吐血、悪心)を疑わせる所見の有無に注意する。

⑦帰宅後の注意事項の説明

・咽頭の麻酔の影響を考慮し、飲食は検査後1時間避けてもらうが、生検を行った場合には食事は2時間後からとする。

・声帯の生検の場合には、医師に確認のうえ必要があれば声の安静を保ってもらう。生検の程度によって、検査後4~7日の発声を控える場合や発声法に留意する程度で済ますときもある。

・抗凝固療法の再開については担当医に確認して、その時期を伝える。

・帰宅後の吐血時などの連絡方法を患者と確認しておく。音声言語障害をもつ患者の場合にはFAXなどの利用も検討する。

 

<X線検査>

X線には物質を透過する作用があり、体内の形態的・病理学的変化の観察が可能である。また、蛍光作用や写真作用といった性質を利用して、映像として体内を見ることが可能となっている。

造影剤を使用する方法と、使用しない方法があるが、消化管・尿路・脈管系などの管腔は、周囲の組織との間にX線吸収の差がほとんどないため、造影剤を用いてコントラストをつくり、その臓器を見えるようにする。

(1)目的

耳鼻咽喉部の異常、病変を診断する。

(2)方法・所見

①耳のX線検査

・中耳の骨病変の診断にはX線検査が不可欠であり、その一般的な撮影法として次の3つがある。

a.Schuller法

フイルム面に側頭部を当て頭側30で撮影する方法。乳突蜂巣が最もよく写る方法で、正常では蜂巣構造の含気巣が写る。慢性化膿性中耳炎では蜂巣構造が見られず、骨硬

化像が見られる。また真珠瞳性中耳炎では骨破壊像が見られる。

b.Stenvers法

内耳道を写し出す方法で内耳道に聴神経腫瘍がある場合に、内耳道の拡大や破壊が見られる。

c.経眼憲法

内耳道を眼窩内に写し出す方法で、この方法の利点は両側の内耳道を同一画面に写し出すため、左右の大きさの比較ができる点にある。聴神経腫瘍の診断に用いる方法である。

②副鼻腔のX線検査

副鼻腔は骨壁に包まれた空洞であり、洞内の空気でコントラストが得られるため、Ⅹ線診断は大変に有用である。

a.後頭前頭法

副鼻腔炎の診断に最も大切で、洞内の膿汁や粘膜肥厚が診断できる。フイルムに前頭部を密着させ後頭部から直角にⅩ線を入れる方法である。

b.Waters法

前頭洞が拡大して写る方法で、上顎癌による骨破壊などもよくわかる。

c.側頭法

副鼻腔を側方に投影するもので、蝶形洞の形や大きさがよくわかる。手術に際し副鼻腔の奥行きを知るのに大切である。

③咽喉頭のX線検査

咽喉頭は軟部組織の腫脹や変形を知る目的で高圧撮影が行われる。正面像と側面画像を総合して判断すると理解しやすい。梨状陥凹の非対称、舌根の膨隆、気管の圧排、頸椎前方の軟部組織の腫脹、声帯・仮声帯の非対称、喉頭蓋の腫脹や変形などを発見することができる。

④造影剤注入によるX線撮影(MFT)

・下鼻道側壁を穿刺して上顎洞内に造影剤を注入してからⅩ線写真を撮ると、上顎洞内の病変の程度によりさまざまな像が得られる。

・上顎洞内の膿汁の貯留状態、粘膜の肥厚程度など副鼻脛炎の重症度を知ることができ、さらにその結果により手術の適応や、有効な手術方法を選択する根拠が得られる。

(3)検査時の看護

①不安や恐怖を取り除くために十分な説明をし、不安や疑問を解決しておく。

②正確な検査結果を得るために、正確な前処置を行う。

③ボタンや金具のない衣類を着用し、アクセサリー類をはずしてあることを確認する。④撮影室への移動や、撮影台への移動が安全に行えるように援助する。

⑤放射線被曝を最小限にするため待機場所を確認し、入室時の注意をまもる。

⑥放射線が出ているときは、ガラスごしに観察し、必要時はプロテクターを装着して入室し、援助する。

⑦病室内でポータブルⅩ線装置を用いて撮影する場合は、輸液セットや心電計の電極、カテーテルなどは可能な範囲ではずし、整理して撮影し、読影の妨げにならないようにする。また、撮影時は撮影対象から2m以上の距離をとる。

(4)放射線被曝の軽減

放射線被曝を軽減するためには、以下の三原則をまもることが重要である

①時間:被曝時間をできるだけ短縮するように、検査は手際よく行う。

②距離:被曝量は線源からの距離の2乗に反比例して減少するため、線源からできるだけ距離をとる。

③遮蔽:線源と身体との間に、放射線を吸収する遮蔽物を置く。たとえば鉛を含んだプロテクターを装着する。

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