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(o^O^o)ACL損傷の話


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(^o^)題名:ACL損傷の話

バレーボールやバスケットボールにおいて着地や方向転換、あるいは急停止といった非接触動作で損傷する、あるいはサッカーやラグビーにてタックルなどの相手との接触動作で膝に外力が加わることで生じることが多い。

後者では内側側副靱帯などの合併が生じやすい。

臨床症状としては、急停止や着地時あるいは、相手との接触時に膝の中でバキッと紐がはずれたような音(pop音)や膝の脱臼感を自覚する。

スポーツの継続は通常困難で、短時間で膝関節血症を生じ、医療機関にて関節穿刺により血液が確認される。

数週間すると膝関節腫脹は改善し、日常生活などの支障はほとんど消失する。

これは決して靱帯が治癒したわけはなく、スポーツに復帰しようとすると、着地や方向転換の際に膝の不安定感や脱力感を繰り返して自覚する。

 

≪好発年齢≫

10代前半~60代後半

 

《症状》

・膝の不安定

・膝くずれ(Giving Way)

・30~50ml以上の大量の関節内出血

・関節水腫(水症)

 

≪発症機転≫

・下腿の外反外旋

・大腿の外旋(下腿の内旋)+膝外反

・膝過伸展

・脛骨上端外側の前方移動強制

・大腿四頭筋の自家筋力によるもの

 

≪保存療法と手術療法の違い≫

●保存療法

・部分断裂の症例や小児・高齢者が対象

・装具療法(硬性装具とサポーター)や筋力強化訓練、ストレッチングが主となる。

主にスポーツや年齢的に活動能力が低い人に適応となる。

●手術療法

・年齢や性別、職業、スポーツなどの趣味を考慮した上で、関節鏡視下で自家腱や人工靭帯などを用いた靭帯再建術が検討される。

 

≪理学療法所見≫

・ラックマンテスト

患者を仰臥位とし、膝軽度屈曲位(20°~30°)で大腿遠位部を片手で把持し、他方の手で脛骨近位端を前方に引く。

前十字靭帯断裂があると、脛骨は前方へ引き出される。

正常の場合はしっかりしたend point(終点)が感じられるが、陽性の場合は脛骨の前方引き出し量が大きくend pointが不明瞭となる。

前方不安定性をみる徒手のなかでもっとも有用である。

・前方引き出し徴候

膝を90°屈曲位とし、患者の足を検者の殿部で軽く固定した状態で、両手で脛骨近位部を前方へ引く。

後十字靭帯断裂のために脛骨が後方へ落ち込んでいる場合も脛骨が前方へ引き出されるので注意する。

疼痛のため膝の屈曲が困難な急性期ではLachmanテストの方が有用である。

・Nテスト←jerkテストとも呼ばれる

足部を保持し下腿を内旋かつ軸方向に力を加え、もう一方の手で大腿骨外顆上方を保持し外反を加えながら母指で腓骨小頭を前方に押し出し屈曲90°位から膝を伸展させる。

陽性の場合、屈曲10~30°付近で脛骨顆部が前方かつ内旋方向に亜脱臼するのが視診および触診でわかる。

この手技はjerkテストとも呼ばれる。

・軸移動テスト

膝を屈曲位から伸展させる際に膝外反・下腿内旋のストレスを加えるテストで、陽性例では約20°屈曲位で脛骨外側関節面が突然ガクッと前方へ亜脱臼を起こし、患者は不安定感や疼痛を訴える。

 

≪クリニカルパス≫

●術後~退院

●退院後~競技復帰(スポーツ復帰の際)

 

●ACL再建術後のリハビリテーション

①保護期(~術後4週)

術直後から2週間は軟性装具と完全免荷によって移植腱を保護し、RICE処置を実施して腫脹や浮腫を軽減させる。

1)柔軟性改善

装具による固定期間中から大腿四頭筋やハムストリングスのストレッチングを実施し、膝蓋骨の可動性を確保する。

再建材料にはハムストリング腱を使用した場合は、早期からの膝屈曲は大腿骨側の骨孔と再建靱帯との癒合不全を招く恐れがある。

そのため関節可動域の拡大は術後2週からとし、術後4週で屈曲135°、伸展0°の獲得を目標とする。

下肢後面筋の柔軟性や伸展制限の有無は、腹臥位での両踵の高さの違いで評価する。

伸展可動域の獲得に難渋するケースは、術後3週以降は下腿近位部を圧迫し、下腿後面の持続伸張を行う。

2)筋力トレーニング

大腿四頭筋の収縮力は膝伸展域で前方剪断力を増加させ、ACLに対してantagonistとなる。

そのため大腿四頭筋の筋力強化は伸展運動域45°までに制限し、下腿の近位部を抵抗部位として前方剪断力の軽減を図る。

膝屈近トレーニングは、再建材料にハムストリング腱を採取した場合には、肉離れの発症を予防するために低負荷の求心性収縮トレーニングから開始する。

部分荷重開始前よりレッグプレスなどを用い、下肢全体の筋収縮を促し、荷重感覚を学習させる。

体幹の安定性が得られるように装具での固定期間から積極的にトレーニングを実施する。

②トレーニング期(術後4週~3カ月)

大腿四頭筋の筋力トレーニングでは膝の伸展範囲を段階的に拡大させる。

全荷重(術後4週以降)後では、荷重下での筋収縮を促すCKCを積極的に取り入れる。

Squatやlungeは、体幹を前傾させてACLのsynergistであるハムストリングスの収縮を促す。

front squatやside squatは、膝関節をはじめとする下肢運動機能の簡易的な評価としても有用である。

スピードを上げて繰り返して行わせることで、筋持久力の評価およびトレーニングにも用いることができ、corestabili-zationを強化して動的なバランス能力を向上させる。

方向転換動作は足尖と膝の位置を一致させたピボットターンを習得させ、膝関節への回旋ストレスの集中を回避する。

③前復帰期(術後3~6カ月)

アスレチックリハビリテーションの段階となる。

動作のスピードを徐々に上げ、スポーツ動作の基本となるランニング、ステップ、ジャンプなどの獲得を目指す。

膝伸筋トレーニングでは、等速度運動の遠心性収縮トレーニングを段階的に導入する。

膝伸展域のトレーニングとして腹臥位の膝伸展位保持(front bridge)を行わせる。

forward1ungeは、傾斜やスポーツコードなどの外力を加えて負荷強度を増大させる。

side squatなどのCKCトレーニングは不安定な床面上で行い、動的なバランス能力を向上させる。

この時期よりside lungeなどの動作を始め、徐々に膝関節に下腿回旋ストレスを加えていく。

crosssquatやラダーを用いたcarioca stepなどを行わせる。

ジョギングから直線走行へと進め、速度と距離を漸増し、後半には円周走や停止動作を導入する。

さらにsplit squat jump や両脚支持の前後左右への幅跳び(hopping)へと進め、患側の片脚動作に移行する。

④競技復帰(術後6カ月~)

練習開始時の膝伸展筋力(60deg/secの最大トルク体重比)を240%、試合復帰時には270%、屈筋は伸筋の60%を上回ることを目標とする。

練習の部分参加から段階的に競技復帰へ進める。

対人競技では動作の予測が容易な攻撃(オフェンス)から開始し、相手の動きに合わせる防御ディフェンス)は次段階とする。

コンタクトスポーツにおけるタックル動作は、固定された目標物に近距離から接触する練習から始め、徐々に対人プレーに移行する。

 

≪理学療法評価≫

●ACL損傷(再建術)

・炎症の程度(疼痛・熱感・関節腫脹)

・周径(特に広筋群の萎縮に注意)

・ROM(膝蓋骨の可動性も評価する)

・下肢アライメント

→静的(膝内外反・過伸展、膝蓋骨の位置、Qアングル、足回内外)

→動的(歩行・走行・停止時の足と膝の方向)

・不安定性テスト[前方引き出し・ラックマンテスト(術後は厳禁)]

・筋力テスト

→MMT(膝伸展は下腿近位抵抗で施行)

→等速性筋力測定(スポーツ動作開始の指標の一つとして)

・ADL

・スポーツ基本動作の観察

「ACL損傷」の画像検索結果

(*‘ω‘ *)参考文献

医療学習レポート.ACL損傷


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