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o(T□T)o顎変形症の話


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顎変形症とは

 原因は、先天性の要因によるものと何らかの疾患の症状あるいは後遺症として生じる後天性のものがある。発症部位によって上顎、下顎、上下顎変形症に分類される。病名としては、上下顎変形症・下顎前突症・開咬症・上下顎非対称・下顎非対称・下顎後退症などが挙げられる。

病態アセスメント

 口腔疾患のもつ問題は単に疾患による症状のみでなく、そのことに起因する摂食の障害、コミュニケーションの障害、審美観への影響などさまざまな問題を含むことになる。外観の審美性に影響することからか患者は若い女性に多い。疾患の受け止めかたにはその人の社会的背景や価値観が影響する。また、顎変形に伴う咬合異常や歯列異常は、咀嚼機能の低下・審美障害・清掃性が悪くなることでう蝕や歯周疾患の誘発を招くばかりでなく、発達にも影響を与える。これらの症状に対して行われる補綴処置・矯正治療は、治療が長期に及ぶため継続を動機づける関わりが重要である。

症状

 審美障害
顎関節症状
開口障害、咬合異常、歯列異常
開口障害に伴う食物の咀嚼・消化・嚥下不足
咀嚼・消化機能の低下にともなう消化器症状・肩凝り・頭痛
発音障害

検査

  • 口腔模型
  • 顔面写真
  • 口腔内写真
  • 各種X-P
  • 筋電図
  • 顎関節MRI
  • 顎顔面3D-CT

治療

 1.術前矯正

 2.手術

下顎骨前歯部歯槽骨骨切り術、上下顎前歯部歯槽骨骨切り術、下顎枝矢状分割術、上顎骨LeFort型骨切り術、

上顎骨前歯部歯槽骨骨切り術、オトガイ形成術・臼歯部歯槽骨切り術

 3.術後矯正

術後の経過と管理

 変形の程度により期間は異なるが、創部の安静と手術後の固定処置のために顎間牽引が必要となる。牽引期間は一般的に4~8週間である。この間、硬固物は創部に負荷となるため、食事形態の変更が必要となる。また、顎間牽引と手術浸襲のため、開口が制限される。最近は患者の苦痛軽減のため、骨片固定を強固に行い、術後の顎間固定はできるだけ避けている。

 1.精神的サポート

 顎変形症の手術を受ける患者の不安は、手術そのものへの不安、術後の咬合改善と審美性の獲得が得られるかなどの不安がある。不安の内容・程度・表出の仕方などは個人により異なり、手術への期待度にも左右される。患者の訴えを十分聴き判断し、精神的サポートが得られるようなシステムを作る。

 2.コミュニケーションの管理

 顎間牽引や疼痛、腫脹などに起因する開口障害により、言語によるコミュニケーションが障害されやすい。障害の程度、患者の心身への影響、現在用いられているコミュニケーション手段を確認しアセスメントする。頻回な訪室や余裕をもち、静かな環境でコミュニケーションを図る。非言語的コミュニケーション手段も活用する。

 3.疼痛の管理

 手術後の疼痛は、手術形式、麻酔法により異なり、個人差も大きいが、患者に我慢させず、十分に疼痛を和らげるべきである。また、手術後の炎症に伴う腫脹の軽減にも配慮する。抗生剤やステロイドの投与と共に患部の冷却・エラスタイ固定・テーピングが併用される。

 4.栄養の管理

 腸蠕動が聴取され、排ガスを目安とし、手術後1日目より経口摂取が開始される。手術後は強力な顎間牽引と開口障害のため、比較的長期にわたり流動食から5分粥形態の顎術後食となる。摂取状況に応じてアイソカルやテルミールなどの補助食が添付される。食事摂取の時は、細目のストローやティースプーンの準備をしてもらう。経口摂取不可能な場合は、胃管により経管栄養が行われる。

 5.口腔内の清潔管理

 顎間牽引や疼痛・腫脹などに起因する開口障害や、多量の血液・唾液・痰などの分泌物により、口腔内の清潔が保持されにくい。医師による口腔内洗浄・消毒処置に加え、イソジンガーグルによる含嗽励行を指導する。ブラッシングは許可がでれば行う。

術後合併症

 1.肺合併症

 顎間牽引や疼痛・腫脹などに起因する開口障害や、多量の血液・唾液・痰などの分泌物や麻酔薬・鎮痛剤による痰喀出力の低下により、気道クリアランスが低下し、肺炎を併発しやすい。胃管が挿入されると分泌物は更に増加する。

 2.術後出血

 口腔内からの出血とドレーンからの出血がある。

 3.感染

 顎間牽引や疼痛・腫脹などに起因する開口障害や、多量の血液・唾液・痰などの分泌物・食物残渣が口腔内に貯留するため二次感染を起こしやすい。

 4.神経麻痺

 術式により三叉神経麻痺・顔面神経麻痺を起こす事がある。

 5.気道狭窄

 下顎骨を極端に後方移動させるとき、あるいは舌縮小術を併用した場合起こす事がある。

看護計画(術前)

Ⅰ.病態アセスメント(術前)

 全身麻酔で手術が行われるため、全身状態の評価が必要である。しかし、前日に入院してくることが多いため、外来からの情報収集が必要である。

看護計画(術後)

Ⅰ.病態アセスメント(術後)

 手術後は単に疾患による症状のみではなく、摂食障害・コミュニケーションの障害・審美観への影響等の問題を含むことになる。これらの問題を明らかにし適切な援助を提供する必要がある。

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