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p(・・,*)脳卒中の起立性低血圧と治療の話


((+_+))題名:脳卒中の起立性低血圧と治療の話

●起立性低血圧

起立性低血圧は、起立時に低血圧を起こすもので、起立時の血管運動反応の欠損が原因である。起立によって収縮期血圧が25mmHg、拡張期血圧が15mmHg降下する場合を陽性とし、自覚的には立ち眩み、めまい、失神などを訴える。

 

●症状

・顔面蒼白 ・頭痛 ・めまい
・立ちくらみ ・冷汗 ・生欠伸
・吐気 ・耳鳴 ・失神  など

 

●脳卒中における起立性低血圧

脳卒中では、長期臥床による廃用症候群によるもの、脳血流の自動調節能の破綻、脳幹病変は血圧が変動しやすく、さらに降圧剤の副作用などにより起立性低血圧を招く。高齢者でとくに、比較的短期間の安静臥床によって起こることも多い。早期離床、早期訓練を妨げる原因になる。起立性低血圧の程度によって、坐位起立負荷を行い血管運動反応を刺激することが必要である。

 

急性期では厳重な血圧管理が必要となる。この理由は、脳の血管には体血圧の変化に対して脳血流量を一定に保つ働き、自動調節能(autoregulation)がある。この脳血管の自動調節能は脳卒中の急性期に障害されることが多く、脳血流は体血圧に依存するようになる。つまり、血圧が下がると脳血流が減少することになる。自動調節能が破綻していなくとも、高血圧者の自動調節能の下限(平均血圧が110mmHg)は正常者の下限(60~70mmHg)より高い方に偏位しているので、わずかな血圧低下でも自動調節能の下限を切りやすい。特に、脳梗塞の発症後2週間程度までは、梗塞部位周辺の虚血巣(ischemic penumbra)領域を救済するために、血圧の管理を十分行うことが大切である。※自動調節能の障害は発症後6ヶ月以上にもわたって認められることも多い。

 

●対処法

長期の臥床を避け、早期から体位変換、ギャッジベッド、バックレストなどを用いた坐位練習を実施する。

 

●運動療法例

(1)ギャッジアップ

最初にベッドサイドに出かけていくのは、おそらく標準的には3~4病日であり、意識障害が1桁以上であれば、その日のうちに血圧測定を行いながらギャッジアップを施行する。まず足部を少し持ち上げ、次に背もたれを45°ギャッジアップし、その直後と5分後をチェックして、20%以上の収縮期血圧低下がないことを確認する。事前の情報で脳幹部の障害の有無、降圧剤の使用の有無を知っておくことが重要である。また実際にはギャッジアップ以前の評価の段階で十分に覚醒させておくことがポイントである。この段階がクリアできたら、80°に上げていくが、この時しばしば腰痛を訴えるので、その場合には痛みのないところで止める。起立性低血圧が起きないことを確認して、毎食ごとに30分から1時間を目安に看護サイドに協力を依頼する。

 

文献によっては、30°,40°,60°,80°と段階的に角度を増し、いずれも30分以上可能となったら次の段階へ進むようにする。80°で30分以上可能となったら車椅子坐位訓練を開始するというものもある。

 

(2) 傾斜台を用いた漸進的起練習

最近では「早期坐位・立位」の考え方が浸透してきたため、脳卒中では、長期臥床例を除いて起立性低血圧を呈する患者が少なくなってきた。傾斜起立台での立位練習は下肢の筋収縮を伴わないため、筋ポンプによる静脈還流の促進は起こらず下半身への血流貯留が起こりやすいため好ましくない。しかし、立位への順応を獲得する点では適応となると考えられる。

(。´Д⊂)参考文献

医療学習レポート.脳卒中の起立性低血圧と治療


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