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(T_T)小児ネフローゼ症候群患者と腎生検の話


「小児ネフローゼ症候群患者と腎生検」の画像検索結果

ネフローゼ症候群とは、高度の蛋白尿と低蛋白血症を主徴とし、多くの場合、これに起因する高脂血症や浮腫の症状を伴う糸球体疾患の一群とされています。

ネフローゼ症候群は、さまざまな原因により発症するが、原発性糸球体疾患に由来する一次性(持続性)のものと全身性エリテマトーデス、アレルギー性紫斑病などの全身性疾患、薬剤、毒素・アレルゲンにより起こる二次性(続発性)のものに分けられており、小児では90%以上が一次性ネフローゼ症候群であるといわれています。

またその80%が微小変化型ネフローゼ症候群であり、ステロイド剤感受性では予後は良好です。

その他のネフローゼ症候群は、大部分がステロイド剤抵抗性で予後が不良なものが多いです。

また、ステロイド剤が有効なものでも3人に1人は頻回な再発を繰り返し、長期の治療が必要となります。

一次性ネフローゼ症候群には、微小変化型、膜性増殖性糸球体腎炎、膜性腎症、巣状糸球体硬化症、その他の増殖性糸球体腎炎(IgA腎症を含む)などがあります。

二次性ネフローゼ症候群には、紫斑病性腎炎、ループス腎炎、HB腎症などがあります。

ネフローゼ症候群は、小児では年間10万人に1~2人くらいの頻度で発症し、3~5歳が半数を占めます。

年齢とともに発症は少なくなり、11歳以上の発症は約20%くらいで非常に少ないです。

小児ネフローゼ症候群の特徴は、幼児期に発症し再発を繰り返しながら経過が数年間に及ぶものが多いということです。

そのため、小児の成長発達や日常生活、精神面へ及ぼす影響は大きいです。

そこで、患児の生活や将来(QOL)を重視し、長期入院を可能な限り避けるために、患児および家族が疾患を正しく理解し家庭で自己管理できるように援助していくことが重要となります。

また、療養生活を送りながら、成長発達を促していくことが大切です。

症状

蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、浮腫、尿量減少(乏尿)、全身倦怠感、食思不振、急激な体重増加など

  1. 浮腫:顔面、特に眼瞼部に強く、経過とともに全身にみられるようになり、陰嚢が浮腫状に腫れる。時には、腹水や胸水などもみられる。浮腫の強い時には、乏尿となる。
  2. 消化器症状:食思不振、下痢、悪心、嘔吐など

検査

 血圧、血液一般検査、血液生化学、IP(経静脈腎盂造影IVP)、PSP排泄試験、フィシュバーグ濃縮試験、腎エコー、腎生検、核医学検査など

治療

  1. 安静
  2. 食事療法
  3. 薬物療法

1)ステロイド剤(副腎皮質ホルモン剤)

プレドニゾロンが一般的に用いられる

2)免疫抑制剤

微小変化型であるが、頻回に再発する例やステロイド剤を減量できない例、更に微小変化型以外のネフローゼ症候群などでは、シクロフォスファミド、シクロスポリン、ミゾリビンなどが用いられる。

3)その他の薬剤

免疫賦活剤であるレバミゾ-ル、アルカロイドのセファラチン、和漢方の紫苓湯なども治療に使用されるときがある。またネフローゼ症候群における合併症やステロイド剤による副作用の予防として、抗凝固剤、抗血小板剤、抗高脂血症剤、胃腸薬、ビタミンD剤などが用いられる。

経過と管理

1.安静

 安静、保温は腎血流量の減少を防ぎ、エネルギー代謝を最低に抑え、腎で処理すべき終末産物の量を減らし、腎の負担を軽くする。しかし、急性期であっても原則的に厳重な安静は、不要といわれている。過度の安静は、むしろ血流を停滞させ、ネフローゼ症候群の合併症として重要な血栓症の誘因となったり、ステロイドの副作用の骨粗鬆症を増悪させる可能性があり、注意を要する。外来治療時は、登校可能となり、次第に体育も許可される。この頃は、ステロイドによる骨塩量減少がみられるので、骨折を避けるため強い外力の加わるような運動(スキー、跳び箱、マット運動など)はステロイド中止となるまで禁止されることが多い。ネフローゼ症候群の運動や生活指導については、厚生省腎疾患研究班の作成したネフローゼ症候群患者の治療・生活基準に沿って行っていく。

2.食事療法

 従来、低蛋白血症の是正のため、高蛋白食が行われていたが、臨床的に意味はなく、むしろ腎に負担となることから、現在では、通常量の蛋白を摂取することが一般的である。塩分は、1日3~5gに抑え、急性期の浮腫に応じて、付加塩分0~3g程度に制限される。外来治療時には、原則的に塩分制限は不要であり、常食の3分の2程度の塩分制限を限度とする。浮腫が消失すれば、原則的に塩分制限は不要であるが、ステロイド内服中で高血圧があれば、塩分制限を続けた方がよい。熱量は、急性期では十分な熱量摂取が重要であり、寛解期では、ステロイドによる食欲亢進、肥満傾向があるため、熱量制限も必要となる。水分制限は、原則的に不要である。ネフローゼ症候群では、低アルブミン血症に基づく血症膠質浸透圧の低下から、血管内の水分量は減少していることが多い。このような状態での厳重な水分制限は、血管内脱水傾向を助長させ、ショックを誘発する危険がある。

3.薬物療法

 ネフローゼ症候群の治療薬は、第一にステロイド剤(副腎皮質ホルモン剤)であり、長期にわたり、大量に使用されることが多い。微小変化型と診断された場合には、直ちにステロイド剤による治療が開始される。約80~90%の症例では、ステロイド剤に反応し、8週間以内に蛋白尿は消失し、完全寛解するが、約3分の2の症例は再発する。再発時に、再度ステロイド剤にて再寛解導入を試みる。その場合、ステロイド剤離脱のために免疫抑制剤が用いられることもある。ネフローゼ症候群の薬物療法は有効であるが、その副作用は、患児に大きな影響を与えるため、異常の予防と早期発見に努めることが重要である。浮腫が高度に認められるときには、利尿剤・アルブミン製剤が用いられ、その軽減が図られる。

看護計画

Ⅰ.病態アセスメント

 ネフローゼ症候群は、慢性疾患であり、急性期・回復期・寛解期あるいは、再発と病状が変化するに従って、患児のニードも変化するため、包括的かつ継続的にアセスメントを行い、適切な看護実践につなげていくことが大切である。

看護計画(腎生検)

Ⅰ.病態アセスメント(腎生検)

 腎生検は、腎の複雑な構造と生態を知るために行う。臨床診断を病理組織学的に勧めることができ、基礎疾患の鑑別、治療選択、薬剤効果、予後の判定ができる。

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