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(T_T)腰部脊柱管狭窄症の話


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(+_+)題名:腰部脊柱管狭窄症の話

 腰部の脊柱管が、何らかの原因で狭くなり、中に存在する脊髄、馬尾、神経根が慢性的に圧迫された状態である。脊柱管には可動性があるので、神経根の圧迫は静的圧迫とともに動的圧迫もうける。L3-4、L4-5レベルに多くみられる。
先天的なものと後天的なものがあり、後天的なものが多い。後天的なものの原因として、機能的な退行変性、先天的要因と後天的な変性の合併、固定術などの脊椎手術後に発生する医原性のものなどがある。

病態アセスメント

 本症は、体の支えである脊椎の中でも、特に負担のかかりやすい腰椎の疾患である。また、下肢のしびれにより歩行障害がおこるため、日常生活をおくるうえでの支障となる。入院時より腰に負担をかけないような生活動作を指導し、術後の生活に対する注意も促して行かなければならない。

症状

 1.間欠跛行(下肢痛、しびれ、歩行障害)

 起立、歩行を続けているうちに、両足部から上行する両下肢の疼痛、脱力、しびれが出現し、歩行の続行が不可能となる。前屈位か、しゃがみこんだ姿勢で数分間休憩をとると、しびれは急激に消退し、再び歩行可能となる。

 2.膀胱直腸障害

 仙椎レベルに障害が及ぶと、残尿や尿・便失禁などの障害が起こる。

 3.腰痛

 軽度であり、ない場合もある。

 4.圧迫している神経根により、症状は異なる

 L4を圧迫している場合、下腿内側、大腿前面の知覚の低下と足内反力、大腿四頭筋力の低下が起こる。L5を圧迫している場合、足背部、下腿前外側の知覚の低下と足趾、足関節の背屈力の低下が起こる。

検査

  • レントゲン撮影
  • レントゲン断層撮影
  • CT
  • ミエログラフィー
  • まれに神経根ブロック

治療

 1.保存的治療

 コルセットの着用、生活指導、腰痛体操指導、鎮痛剤の投与、硬膜外薬物注入

 2.手術療法

 (ADLの支障が強く、患者が希望した場合や、膀胱・直腸障害がある場合、医師が、このままでは他の外傷をまねく危険が大きいと判断した場合に行われる)

 脊柱管の開放の目的で、除圧・椎弓切除術や除圧・椎弓形成術を必要な範囲に行う。

術前後の経過と管理

 1.手術前について

 腰部に負担をかけない生活動作の指導と、検査が必要である。検査は苦痛を伴い、安静の制限を必要とするものもあるため、検査前からの十分な説明が必要である。また、検査中の苦痛に対する精神的援助を行い、スムーズに検査が行えるよう配慮しなければならない。

 ミエログラフィー

 レントゲン透視室にて、クモ膜下腔に造影剤(脳・脊髄用のもの)を注入し、脊髄腔の通過状態を確認することで、狭窄の程度や部位を判断するために行う検査である。

 造影剤の使用と硬膜穿刺による副作用を考え、検査前の食事は禁止となり、検査中は点滴を留置する。検査後は約4時間の摂食禁止と、上半身を約30度挙上した状態での症状安静が必要であり、その間の排泄は床上で行うこととなる。

 検査中は、声かけや状況の説明を行い、患者の不安の軽減に努め、スムーズに検査が済むように介助を行うことが必要である。また、検査前より、検査後の安静の必要性や、造影剤や硬膜穿刺の副作用についてよく説明を行い、安静が守られるように援助を行っていく。検査後は、副作用の発現の有無、検査前後での症状の変化の有無の観察を行う。

 神経根造影及びブロック

 レントゲン透視室にて行う。まず、症状を起こしていると考えられる神経根に穿刺し、いつもと同じ症状が起きるかを確認する。そして、ステロイド剤とキシロカインを注入し、症状の変化をみる。これにより、病変部を確認する検査である。

 この検査は、苦痛症状の再現をみるため、精神的、身体的苦痛が強いが、患者の理解と協力が得られなければ、正しい検査結果は得られない。そのため、検査の必要性や方法を説明し、理解してもらうように働きかけ、検査中は、声かけによる励ましが大切である。

 検査後、キシロカインによる一過性の歩行障害が起こることもあり、車椅子が必要となる場合もあるが、基本的に安静制限はない。

 2.手術後について

 手術後は、腰部の安静のため仰臥位保持となる。体位変換(軸体交)は可能であるが、医療者の介助が必要となる。自分で自由に体位変換できないことの苦痛を理解して、看護にあたることが大切である。また、固定や支持の目的で、コルセットを装着して生活するため、これらの扱い方にも注意が必要である。

 3.コルセットについて

 コルセットの種類には、硬性コルセット、軟性コルセット(ダーメンコルセット、マックスベルト)がある。硬性コルセットは、プラスチック素材でできており、自家骨移植や内固定術後使用する。軟性コルセットは、開窓術、髄核摘出術など、固定していない時に使用するもので、2種類ある。ダーメンコルセットはメッシュになっており、背面に金属の支柱が入っている。マックスベルトは、伸縮性の布でできている。コルセット装着中は、コルセットの下縁が両腸骨陵とあっているか、ベルトがしっかり固定されているか、コルセットによる圧痛はないか観察する。必要ならばタオルなどで除圧し、コルセットの修正の依頼も考慮しなければならない。また、可能な場合は自己管理となるので、着脱の指導も必要となる。

看護計画(術前)

Ⅰ.病態アセスメント(術前)

 全身麻酔で手術が行われるため、全身状態の評価が必要である。高齢者も多いので、既往症や機能の低下には十分注意する。
術後は腰椎の安静保持(床上安静)が必要であり体動の制限があるため、咳嗽や呼吸運動が抑制されやすい。また、このような慣れない体位での生活状況がイメージできないことが多いので、これらに対する術前練習を行い、どのような苦痛があるのか、またその対処方法を患者と共に把握する必要がある。
入院時より、下肢の運動障害や神経症状などによる歩行障害がある事が多く、転倒などの危険性もあるのでADLの介助とともに危険の防止に努める。また、術後の症状の回復に不安をもっていることがあるので、精神面にも注意する。

看護計画(術後)

Ⅰ.病態アセスメント(術後)

 腰椎の手術後は、腰椎の安静保持のため、3~7日間程度の臥床安静が必要であり、一般の全身麻酔後の侵襲に加え、それに対する二次障害の予防と早期発見が必要である。
また、離床、ADL拡大の時期においては、腰椎に負担をかけないよう援助、指導が必要である。

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(/_;)参考文献

医療学習レポート.腰部脊柱管狭窄症


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