v(・∀・*)ペースメーカー移植術の話

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(@_@;)題名:ペースメーカー移植術の話

 

ペースメーカー植え込み術の適応

 1.洞不全症候群

1)アダムス・ストークス発作のある場合

2)眩暈、脱力感、眼前が暗くなるなど、症状は軽いが日常生活に支障をきたす場合

3)洞休止が2~2.5秒以上、または洞結節回復時間が異常な場合

4)徐脈-頻脈型で薬物治療が困難なもの

 2.房室ブロック、脚ブロック

1)アダムス・ストークス発作や脱力感、眩暈などの自覚症状のあるもの。また、うっ血性心不全や低心拍出等の症状のある完全房室ブロック

2)2度~3度の房室ブロックで、症状は軽くてもヒス束心電図上H-V間隔の延長(55m/秒以上)があり、右脚ブロック+左脚前枝ブロックあるいは右脚ブロック+左脚後枝ブロックをともなう場合

3)心房細動: 徐脈性の心房細動でアダムス・ストークス発作や眩暈などの症状がある場合

4)頻脈疾患(PSVT): 反復性で内科治療に抵抗性があるもの

ペースメーカーモード

心臓の生理的機能に近づけるために、種々の工夫がされた機種が開発されています。

それは、電極の楔入部位や刺激を感知する場所(心房・心室)、刺激を出す場所、また、どんなときに、どのように感知してペーシングするか(様式)により、さまざまなタイプが各疾患に選択して使われます。

これを一般的に、ペースメーカーモードという。

主なものは、
AAIモード(P波抑制型ペーシング;洞不全症候群に適応)、
VVIモード(R波抑制型ペーシング;房室ブロック、洞不全症候群、徐脈型心房細動に適応)、
DDDモード(生理的ペーシング;洞不全症候群、房室ブロックに適応)
が用いられている。

術前検査

  • 24時間ホルター心電図
  • 心機能検査
  • 血液データ、等

術式

 ペースメーカーの本体は、前胸壁や腹壁の皮下・筋膜下に置く。

 カテーテル電極の場合は経静脈的に右心室内に挿入する。

 心筋電極の場合は心筋外面に装着固定する。

 ほとんどが局所麻酔で行なわれている。

術後の経過と管理

電極周囲の線維化は3日から1週間必要であり、この時期はペースメーカーの作動不全が起こりやすいです。

そのため、植え込み部位の安静が必要です。

また、過去の至適レートと至適ペーシングレートの格差により、患者に不快感や障害を感じさせることがあるため種々の観察が必要になってきます。

 (1) ECG管理

ECGモニターを装着し、植え込んだペースメーカーの機種、セッティング条件を把握して、安静時および運動時のECGモニターを観察し、作動不全や危険な不整脈の早期発見につとめる。

 (2) 創部の観察

異物に対する拒絶反応や感染の有無の観察として、植え込んだ部位の熱感・腫脹・発赤疼痛などの炎症反応をチェックする。

 (3) ペースメーカー植え込み後の適応状況の把握

吃逆、眩暈、頭痛、動悸、胸壁筋肉や術側上肢の観察など

 (4) 精神的サポート

ペースメーカー植え込み術を受ける患者の不安は、異物が体内に入ることによるボディイメージの変化への不安、手術そのものに対する不安、治療後の生活に対する不安などがある。不安の内容や程度、表出の仕方など個人差はあるが、精神的・身体的・社会的側面からの情報で、患者それぞれの訴えを判断することが大切である。

術後合併症

 (1) ペースメーカーの作動不全

作動不全(failure)とは、挿入したペースメーカーが設定された条件で正しく機能して いないことをいう。

sensing failure

 感知機能の不全-電気刺激(スパイク)が正しく機能してない。

pacing failure

 出力機能の不全-センシングされてもそれに続く心収縮刺激をださない。

ペースメーカー作動不全の因子

 ・電極または導線の断線

 ・電極先端の離脱

 ・心筋閾値の上昇

 ・電池の消耗

 (2) 不整脈

ペースメーカーカテーテルの電極によって、心筋が易刺激性となり、心室性期外収縮や心室頻拍、心室細動等を起こしやすい。

 (3) 心筋電極の心外膜への穿通

ペーシング不全や閾値の上昇、横隔膜や肋間筋攣縮、心窩部痛、心電図のQRSパターンの変化などがみられる。

 (4) 感染

全身性、または局所性の感染を起こす。

 (5) 植え込み部位の拒絶反応

電極遊離、浸出液貯留、ポケットのびらんなどがあれば、植え込み部位の変更が必要である。

 (6) 横隔膜攣縮による吃逆

電極が心室の先端に入りすぎると、横隔膜を刺激して起こる。

 (7) ペースメーカー症候群

ペースメーカー植え込み後に、動悸や眩暈、息切れ、倦怠感などの症状がでて、不快感が出現する。心房、心室収縮の不一致が原因といわれている。また、自己の緩慢なリズムに慣れた人では、ペースメーカーの心拍に適応できず、動悸やのぼせなどの症状を自覚する。

 (8) 刺激閾値の上昇

電極先端周囲の組織の反応の結果として閾値が上昇する。植え込み後1~2週間やや上昇し、そのあとは次第に安定する。

看護計画(術前)

Ⅰ.病態アセスメント

患者の多くは無症状であるが、アダムス・ストークス発作や頻脈発作が起きた場合は、生命への危険性が予測されるため、自覚症状や心電図波形に注意します。

ペースメーカーという人工のものを挿入することに対する不安もあるため、精神面への配慮もまた必要です。

看護計画(術後)

Ⅰ.病態アセスメント

術後早期の合併症としては、出血、感染、血栓形成などに注意します。

また、ペースメーカー作動不全やペースメーカー症候群が起こる可能性があります。

退院後は日常生活に対する指導が重要です。

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((+_+))参考文献

医療学習レポート.ペースメーカー移植術