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v(・∀・*)心筋梗塞と治療のQ&A


(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

冠状動脈硬化があり、狭くなった冠状動脈が粥腫(アテローム)の破綻により血栓を生じ、内腔が完全に閉塞すると、その動脈から先の血流が遮断されます。

このようなことが心筋におこると心筋は壊死をおこし、心筋細胞も破壊されます。

この状態が心筋梗塞です。

心筋梗塞の急性期は、急性心筋梗塞(AMI)とよばれます。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の部位別分類とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

心筋壊死の部位および広がりによって、原因となった冠状動脈(責任動脈)と病型や重症度が異なるので、部位別に分類されます。

すなわち、閉塞の生ずる冠状動脈の灌流域によって、左室の前壁・前壁中隔・下壁(後壁)梗塞とよびます。

心表面を走る冠状動脈主分岐の完全閉塞によって、心内膜層から心外膜層まで心室壁に塊状の壊死が生ずる場合を貫壁性梗塞とよび、病変部の心電図に典型的ST上昇と異常Qをみとめます。

また、側副血行路のある場合や、細い冠状動脈の完全閉塞では、心内膜層を主病巣とする比較的小さな散在性の壊死を生じ、これを心内膜下梗塞(非貫壁性梗塞)とよびます。

心内膜下梗塞では、心電図上は病変部に異常Qをみとめないことが多く、non-Q梗塞ともよばれます。

心筋梗塞は重篤な疾患であり、死亡率が30%と非常に高いです。

多くは発作直後から12時間以内に死亡するので、この死亡率を下げる目的で各地に冠状動脈疾患の集中治療室である心臓集中治療室(CCU)が設けられています。

心筋梗塞による死亡は、その合併症によるものであり、心筋梗塞による合併症が死亡率を高める原因として、心不全・ショック・重症不整脈(心室細動など)・心破裂があげられます。

また、閉塞部位によって重篤度がことなります。

左冠状動脈主幹部にみられる閉塞は、心筋傷害の広がりが、枝分かれした前下行枝や左回旋枝の閉塞による心筋傷害の広がりよりも広く、重篤といえます。

動脈硬化は一般的に男性の疾患であり、心筋梗塞についても同様のことがいえます。

しかし女性でも、更年期以降では罹患する確立が上昇します。

動脈硬化をおこしやすい冠状動脈は、血流により損傷されやすい動脈の分岐部、または鋭角に曲がっている部位におこります。

これらの部位の動脈硬化がひどくなると、コレステロールが粥状化し、器質化として内腔を狭めると同時に、粥腫(アテローム)が破綻して血栓を作ると、完全閉塞を起こします。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の病態生理とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

心筋梗塞がおこると、梗塞による心筋細胞の壊死が心筋収縮能の低下を引き起こし、心拍出量の低下、左室の拡張終期圧の上昇をきたします。

左房から左室への血液流入が障害されると、肺うっ血・低酸素血症をきたし、さらに心筋収縮能を低下させます。

また拡張終期圧が上昇すると、冠灌流圧・冠血流量も低下し、心筋虚血をさらに助長して心筋収縮能をさらに低下させます。

この一連の現象が心不全です。

また、心筋梗塞により心筋収縮能・心拍出量が低下すると、血圧が低下し、冠灌流圧も低下します。

血圧の低下がおこると、反射的に末梢血管収縮がおこります。

心拍出量が低下すると、末梢血管の灌流圧が低下し、末梢組織での代謝障害がおこり、アシドーシスがおこります。

末梢循環障害を伴った心原性ショックです。

心筋梗塞による虚血部位からは、心室性期外収縮が出やすいです。

これがRonT現象をおこしたり、心室性頻拍をおこしやすく、心室細動から心停止をおこす危険をもたらします。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の症状とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

心筋梗塞の発作は、早朝から午前中に多い傾向にあります。

狭心症発作の経験を経て心筋梗塞をおこすことが多いが、なかには突然発作を起こすことがあります。

狭心症から心筋梗塞をおこしやすい徴候として、狭心症発作の頻度・強さ・持続時間が増す場合、つまり不安定狭心症があげられます。

このような場合には入院治療が必要となります。

心筋梗塞は前胸部痛で始まります。

胸骨中央部にえぐられるような痛み、重いものをのせられたような感じ、棒でかきむしられるような感じがあり、また左顎・左肩・腕・胃部に放散することもあります。

前胸部痛は、30分以上、数時間にわたって持続します。

この胸痛は、ニトログリセリンを用いても軽快しないことが多いです。

高齢者や糖尿病患者では、痛みを感じない場合もあるので注意を要します。

多くの場合、死への絶望感、強い不安を伴います。

しばしば血圧は低下し、顔面蒼白・冷汗がみられ、脈は触れにくく、ショック症状が現れます。

しばしば呼吸困難を訴え、肺には湿性ラ音が聞かれます。

これらの循環動態不全を示す所見から、重症度を判定する基準としてキリップ分類が広く用いられています。

発病後数日間は不整脈をみとめ、軽度の発熱があります。

キリップ分類は、Ⅰ(心不全の徴候なし)、Ⅱ(軽~中等度の心不全、肺ラ音聴取域<全肺野の50%)、Ⅲ(肺水腫、肺ラ音聴取域≧全肺野の50%)、Ⅳ(心原性ショック、血圧<90mmHg、尿量減少、冷たく湿った皮膚、チアノーゼ、意識障害)に分けられます。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の心電図とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

梗塞部の誘導では、心電図の経時的変化が記録されます。

発作直後に、T波の増高またはST低下から上昇をみとめます。

ST、Tの変化は比較的すみやかに生じ、数時間から数日持続します。

貫壁性壊死が成立すると、その範囲の誘導に異常QまたはQSが見られます。

心内膜下梗塞(non‐Q梗塞)ではQは現れず、STおよびTの変化も主として下降・陰転するが、まれにV1~V3がQSになり、あるいはR波が減高する場合があります。

心電図にみられる変化でもう1つの重要な所見は不整脈であり、あらゆる不整脈がみられます。

重症不整脈はただちに治療し、または予防します。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の逸脱酵素およびタンパク質とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

発作後上昇するものに、逸脱酵素のクレアチンキナーゼ(CK)・アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ(AST)・乳酸脱水素酵素(LDH)、ヘムタンパク質のミオグロビン、収縮タンパク質のミオシン軽鎖Ⅰ(MLCI)があります。

ミオグロビン、CK、MLCI、AST、LDHの順に上昇を示し、いずれも感度は高く、検査は容易です。

特異性はCKのアイソザイムのうちCK‐MBが最も高く、MLCIも比較的高いです。

壊死量の推定には一般にCKが用いられるが、6時間ごとの測定が必要です。

MLCIは感度もよく、1日1回の測定で壊死量を評価できる点がすぐれています。

回復期の経過や梗塞部拡大の評価には、CKとミオグロビンの測定が用いられます。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞かどうかの鑑別のための迅速簡易検査とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

胸痛で来院した患者で、心電図変化がはっきりしないが胸痛が消化しない場合、そのまま患者を打ちに帰すかどうか判断に迷います。

このような場合、救急外来で簡単に測定できる検査法としてトロポニンT測定があります。

簡易測定キットを外来においておけば、15分ほどで結果がでます。

トロポニンTは、急性心筋梗塞では発症後3.5時間で上昇し、発症後7~10日にわたって上昇が持続するため、発症早期の場合でも、数日たった心筋梗塞でも、診断できるので便利です。

 

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の核医学的検査とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

心筋梗塞急性期にテクネチウム99m-ピロリン酸を用いたシンチグラフィにより、心筋梗塞の部位診断が可能です。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の心エコー図とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

心エコー図検査では、発作後数時間以内でも左室壁運動の低下が認められることが多く、梗塞部位の左室壁運動低下、収縮期増大の消失、2~3日で非薄化がすすみ、大きな範囲の梗塞であれば、収縮期に外方に膨隆する心室瘤の所見がみられます。

発作後数日後には、心膜炎による心嚢液貯留をみとめることがあります。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞のカテーテル検査と冠状動脈造影検査とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

右心系カテーテル検査により、心拍出量・右房圧・右室圧・肺動脈圧・肺動脈楔入圧(左房圧)を測定します。

通常、スワン-ガンツカテーテルと熱希釈法が用いられ、血行動態の変化を監視するため、発作初期には持続的にカテーテルを留置して計測・監視します。

とくに心不全では、この血行動態諸量を指標として治療します。

また、血栓溶解やダイレクトPTCAなどによる再灌流法が、急性心筋梗塞の早期治療として確立されたので、心筋梗塞の発作が疑われる例や発作数時間(以内)の例では、冠状動脈閉塞の有無と部位の確認のため、冠状動脈造影が行われます。

冠状動脈閉塞部位は、一般に冠状動脈造影上の分節番号(#)で表示され、その狭窄度は%で示されます。

近年、技術や器具の発達に伴い、緊急冠状動脈造影は、年齢にかかわらず行われるようになってます。

しかし、急性心筋梗塞の緊急カテーテル検査では、不整脈や血行動態の悪化などの急変がおこりやすいので、注意および対策が必要です。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の合併症である不整脈とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

急性心筋梗塞の大部分にみとめられます。

半数以上の症例で心室性期外収縮の頻発・連発がみられ、10~30%に心室頻拍または心室細動がおこるため、適切な治療が必要です。

下壁梗塞では、洞停止・洞房ブロックおよび房室ブロックがしばしばみられ、ペースメーカー治療を必要とすることも多いです。

前壁梗塞では頻拍性不整脈が多い。発症から数日間は不整脈が頻発するが、徐々に出現しなくなります。

心室性期外収縮の重症度分類には、ローン(ラウン)分類が用いられ、Ⅱ群以上が治療の対象になります。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の合併症である心不全とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

心不全はしばしばみられます。

呼吸困難を伴ううっ血性心不全は、20~50%にみとめられます。

心筋梗塞の大きさが左室心筋の40~50%を占めると、心不全・心原性ショックがおこりやすいです。

重症度の判定には、キリップ分類やフォレスター分類が有用です。

下壁梗塞で右室梗塞を合併すると、肝腫大・浮腫などの右心不全症状を合併します。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の合併症であるショックとはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

心筋梗塞の広がりが著しく、左心室筋の40~50%以上が壊死をおこすと、心原性ショックを合併します。

また、心室中隔穿孔・急性僧帽弁逆流を伴った状態でおこりやすいです。

発生頻度は、急性心筋梗塞の10~15%、死亡率は60%以上であり、予後不良です。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の合併症である心膜炎とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

約20%の症例において、発作直後から1週間以内に心膜炎がみとめられるが、1週間以内によくなります。

心エコー図や心膜摩擦音によって診断されます。

しかし、まれに心嚢液貯留が持続する例もあります。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の合併症である心破裂と乳頭筋不全とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

発作後2週間以内に梗塞部に亀裂を生じて破裂するもので、高齢者や高血圧合併症例に多いです。

破裂部位は左室自由壁・心室中隔・乳頭筋であり、自由壁破裂は心タンポナーデをおこし、致死的です。

心室中隔穿孔は左→右短絡を、乳頭筋断裂は僧帽弁逆流をおこし、心不全をおこします。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の合併症である再梗塞と梗塞後狭心症とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

安定した急性心筋梗塞では狭心症は消失するが、再び狭心症が出現し、梗塞部の拡大ないし再梗塞を生ずることがあります。

梗塞後狭心症は急性心筋梗塞の30~60%に生じ、とくにnon-Q梗塞に多いです。

発作時の心電図でST低下を示すものは、予後が悪いです。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の合併症である心室瘤とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

心筋が梗塞によって壊死をきたし、心内膜・筋層にまで及ぶと心室瘤を形成し、心機能を阻害します。

すなわち、収縮期に心室瘤の部分が拡張するという奇異運動をして、左室からの駆出量を低下させます。

また心室性不整脈の原因となることが多いです。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の初期治療とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

心筋梗塞を疑わせる胸痛を訴える患者では、その経過をみながら心電図ですみやかに心筋梗塞の診断をつけます。

それは、発作後6時間以内であれば、再灌流療法が大きな効果を示すからです。

そして6時間以内であれば、治療をしながら再灌流療法を行える病院にすみやかに搬送します。

6時間以上経過していても胸痛が続いている場合には同様にします。

なお、近年は急性心筋梗塞患者が病院に到着すると、すぐに心カテーテル検査室に移送し、冠状動脈造影を行うことが多くなりました。

急性心筋梗塞に対する初期治療として、以下の治療が行われます。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の初期治療である安静・鎮痛とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

精神的・身体的安静を保たせます。

痛みの強い場合には、ニトログリセリン1~2錠の舌下投与、またはニトログリセリンの静脈内注射(静注)を試みます。

静注の場合は血圧低下に注意します。

胸痛がなおも続く場合には、モルヒネなどの麻薬性鎮痛薬を少量ずつ静注します。

初日の絶対安静から漸次安静を解除し、リハビリテーションに移行していきます。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の初期治療である酸素吸入とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

動脈血酸素分圧が70mmHg以下になると予後がわるいので、大部分の症例で酸素吸入を行います(2~4l/分)。

しかしPaO2正常例では、酸素吸入は必要としないです。

心不全で呼吸困難を訴える場合には、気管挿管を考えます。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の初期治療であるアトロピンの投与とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

迷走神経のため、吐き気・冷汗・徐脈・血圧低下を伴うことも少なくないです。

麻薬性鎮痛薬を用いた場合にも、アトロピン0.5mgを静注し、軽快しなければ追加します。

アトロピンによる頻拍に注意します。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の初期治療である致死的不整脈の予防とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

早期死亡の大部分が不整脈によるので、その予防が必要となります。

搬送のためにはリドカイン1mg/kgを静注し、その後1~4mg/分の点滴を行います。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の初期治療である静脈確保とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

緊急処置のため静脈路を確保します。

肘正中皮静脈、または鎖骨下静脈を用いて中心静脈カテーテルを挿入します。

輸液量は1日1000~1500ml程度とし、脱水やうっ血の程度を把握して調節します。

血栓によるカテーテルの閉塞防止のため、少量のヘパリン(1000単位/l)を加えておきます。

必要な薬物は、それぞれ状況に応じて量を調節できるように、専用の輸液路を確保するのがよいです。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の初期治療である心電図持続監視とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

不整脈とSTの変動を中心に監視し、変化に応じて迅速に対処します。

搬送中も監視し、対処できるようにします。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の初期治療である食事とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

発症24時間までは口の渇きをうるおす程度の、エネルギーの少ない流動物を少量のみとし、2日目から消化がよく刺激のない軟食を少量ずつ何回かに分けてとるようにさせ、徐々に増量して数日で常食とします。

ただし、梗塞の治癒を妨げないように、食塩制限・便秘予防を考え、タンパク質などで栄養を補い、エネルギーは1,500kcal/日以下とします。

脂質異常症・肥満・糖尿病などの合併症がある場合には、それぞれの治療食を用いて退院後への習慣付けを心がけます。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の再灌流療法である血栓溶解療法とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

血栓溶解薬を用いる場合、静注法(IVT)と経皮的冠状動脈内血栓溶解療法(PTCR)があります。

薬物としては、ウロキナーゼ(UK)と組織型プラスミノゲンアクチベーター(t-PA)があり、UKよりもt-PAのほうが再開通率は高いが、t-PAでも出血性合併症は少なくないので、特に高齢者には注意を払います。

血栓溶解療法の禁忌には、絶対的禁忌として、10日以内の大手術・分娩・深部組織生検など、近年の消化管出血、大きな外傷、コントロール不良の重症高血圧(200/120mmHg以上)などです。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の再灌流療法である緊急経皮経管冠状動脈形成術とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

緊急経皮経管冠状動脈形成術(PTCA)は、梗塞責任病変を経皮的に挿入したバルーンカテーテルで拡張するもので、血栓溶解療法に引き続いて非再開通や高度残存狭窄を拡張する場合(レスキューPTCA)と、最初から拡張する方法(ダイレクトPTCA)があります。

PTCR後に残った狭窄に対し、引き続き緊急に行うPTCAは成績が必ずしもよくないので、設備や人員の整った病院ではダイレクトPTCAが主流となってきました。

さらに、近年では、プライマリ-ステントとよばれる、急性期にバルーンによる冠状動脈閉塞部位の拡張と同時にステントを入れてしまう方法も普及してきました。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の再灌流療法である冠状動脈バイパス術とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

急性心筋梗塞症例に対して、緊急冠状動脈バイパス術(CABG)を施行する機会は昔ほど見られなくはなったが、左冠状動脈主幹部病変例や、PTCAが困難な症例、多枝病変例などに行われる場合があります。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の合併症治療である虚血心筋保護とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

心筋梗塞後の梗塞範囲の拡大を防止し、心筋障害を可逆的な状態にとどめておくための薬物による心筋保護法が注目され、治療に用いられています。

心筋障部位の心筋酸素需要を減少させるために、β遮断薬・硝酸薬などが用いられています。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の合併症である不整脈の治療とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

洞性徐脈・Ⅱ度房室ブロックにはアトロピン静注、また危険な心室性期外収縮(ローン分類のⅡ群以上)にはリドカインを静注し、持続点滴を行います。

発作性心房細動・粗動、発作性上室性頻拍にはATP・ジソピラミドの静注または電気的除細動を行います。

心室細動・心室頻拍、薬物治療抵抗性の心房粗動や細動には、電気的除細動を行います。

アトロピン禁忌の著明な洞徐脈・洞停止、Ⅱ度以上の房室ブロックなどでは、一時的心臓ペーシングを行います。

とくに下壁梗塞に房室ブロックを呈する症例が多いが、このブロックは通常1~2週間で回復する場合がほとんどです。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の合併症である心不全・ショックの治療とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

原則として、スワン-ガンツカテーテル・膀胱留置カテーテルを挿入し、必要に応じて末梢動脈ラインを確保します。

利尿薬(フロセミド)の静注が第一選択であるが、ジギタリス、血管拡張薬(ニトログリセリン・プラゾシン)、カテコールアミン(ドパミン・ドブタミン)を、血行動態所見(フォレスター分類)を参考にしながら使用します。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の合併症である心膜炎・心筋梗塞後症候群の治療とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

心膜炎や心筋梗塞後症候群(ドレスラー症候群)には、インドメタシン50~75mg/日、アスピリン1~1.5g/日の投与、心筋梗塞後症候群の遷延性重症例では副腎皮質ステロイドの投与が行われます。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の合併症である心室瘤・乳頭筋断裂・心室中隔穿孔の治療とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

心室瘤が心不全の原因、または重症不整脈の焦点となっている場合は、心室瘤切除を行います。

また、乳頭筋断裂により僧帽弁閉鎖不全症(MR)をきたし、心不全を助長する場合は弁形成術または弁置換術を行います。

また、心室中隔穿孔が循環不全の原因となっている場合は穿孔閉鎖手術を行います。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞のリハビリテーションとはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

経皮的冠状動脈インターベンション(PCI)による発症早期の再灌流療法が普及し、梗塞の範囲を最小限にくいとめられるようになり、心不全や重症不整脈などの重篤な合併症も減少してきたことにより、早期離床・早期退院が趨勢となってきています。

これに伴い、早期にリハビリテーションが行われるようになっています。

特別な合併症がなければ、入院翌日からプログラムにそったリハビリテーションが開始されます。

発症後3~4日ほどはCCUでも生活となるが、その後は一般病棟へ転床し、栄養士による栄養食事指導や、看護師による生活指導が行われるとともに、病棟での廊下歩行を中心としたリハビリテーションが行われます。

その後、退院が近づいたならば、リハビリテーション室での歩行や自転車エルゴメータによるリハビリテーションに移行します。

運動負荷前後には心電図をとり、ST-Tの変化、不整脈の増加、胸痛発作、血圧低下などの変化のないことを確かめる必要があります。

不整脈のある患者では、転棟後も無線による心電図監視が必要です。

転棟後は、定量的運動負荷試験(トレッドミル・エルゴメータ)を行うことにより、退院後の運動処方を決めます。

社会復帰に備えて、精神的なリハビリテーションも重要です。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の再発予防とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

再発予防に関しては、まず生活習慣の改善が重要です。

喫煙していた者は、禁煙すべきであるし、肥満の者は、標準体重を目標に減量します。

また、精神的なストレスからも解放されることが望ましいです。

このような生活習慣を改善したうえで、薬剤の内服へのコンプライアンスを高めることが必要です。

再発予防効果のある薬剤はβ遮断薬であり、そのほか抗血小板薬であるアスピリンなどにも効果が期待されています。


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