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v(・∀・*)脳梗塞の話


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(^^♪題名:脳梗塞の話

 脳の血液循環障害により、その血管の流域にある脳の組織が破壊,壊死に陥る状態である。原因は、脳動脈硬化により脳の血管壁が病的に変化し血栓が形成され、血流が阻害される脳血栓症と、心臓や頚部血管由来の栓子が脳動脈に引っ掛かって血流を阻害する脳塞栓症がある。
発症後数時間以内は、血行再開通にて脳の機能は回復可能である。急性期では、脳浮腫による周囲組織の障害、頭蓋内圧の亢進、梗塞巣の拡大、出血性梗塞への移行となりえ、脳細胞は非可逆的変化を来す。慢性期では、出血性梗塞が起こりえるが、全身状態は落ち着き梗塞巣の修復が行われる。

病態アセスメント

 病期によって全く異なった病態を示す複雑な疾患であり、治療、看護に関しても各時期における病態を正確に把握し、対応していかなければならない。

症状

 脳血栓では、病変をおこした動脈ごとにそれぞれ異なった特徴的な症状が現われる。

 1.内頚動脈

 1)無症状であることも多い

 2)TIAの既往

 3)反対側の不全麻痺(下肢より上肢・顔面に強い)

 4)反対側の知覚障害

 5)反対側の同名半盲

 6)失語症(優位半球障害時)

 7)一過性黒内障(amaurosis fugax,方眼性の突然の視力障害で、2~10分で回復する)

 2.中大脳動脈

 内頚動脈閉塞と区別できないことが多い

 3.前大脳動脈

 1)反対側の片麻痺(下肢に強い)

 2)意識障害が出ることもある

 3)尿失禁

 4)前頭葉症状(記銘力低下、精神症状、自発性欠如、強制把握反射等の原始反射の出現)

 4.後大脳動脈

 1)反対側の同名半盲

 2)穿通枝による視床症候群や中脳障害

 5.脳底動脈

 1)眼球運動障害(眼球下転、MLF、反対側への共同偏視、眼振等)

 2)片麻痺(両側性になることもある)

 3)小脳症状

 4)動眼神経麻痺その他の脳神経麻痺(球麻痺症状等)

 5)進行すれば意識障害

 6.椎骨動脈

 1)交叉性片麻痺(舌麻痺が強いことが多い)

 2)球麻痺症状

 3)回転性めまい

 脳塞栓症では、病変が脳内の複数の場所に不規則に散発するので、特徴的な症状を挙げるのは難しい。

検査

  • CTスキャン
  • 脳血管撮影
  • 超音波診断

治療

 1.内科的血行再建術

 血栓溶解療法、血液希釈療法、抗凝固薬療法抗脳浮腫療法

 2.外科的血行再建術

 血行吻合術、血栓摘出術

急性期の経過と管理

 1.発症後4~6時間以内には、血流の再開通にて脳の機能が回復する可能性があり内科的外科的な血行再建が試みられる。

 2.発症6時間後の血行再開は著名な脳浮腫や出血性脳梗塞の原因となる。この時期の治療の目的は、側副血行の改善,脳浮腫の軽減,全身状態の改善である。

 1)側副血行の改善

 血栓の増大による梗塞範囲の拡大を予防し、また側副血行を改善する目的で、へパンなどの抗凝固剤を使用したり、マニトール製剤、グリセオール製剤、低分子デキストランなどを使用する。

 2)脳浮腫の軽減

 浮腫が強いとヘルニアをきたし脳幹を圧迫し死の転帰をとったり、脳循環に悪影響を及ぼし脳の障害を増悪させる。梗塞範囲が広い場合には脳浮腫の軽減を目的として、マニトール製剤、グリセオール製剤などの高浸透圧利尿剤、ステロイド剤などを使用する。

 3)全身状態の改善

(1)血圧・循環管理

 脳梗塞発症直後は高血圧例が多いが、降圧は脳血流を減少させ病巣の拡大をもたらす危険性があるので、発症1ヵ月以内は原則として降圧は禁忌である。血圧低下時に、症状が増悪すれば昇圧薬を投与し、降圧は1ヵ月以降に徐々に行う。

 不整脈・心不全のチェック(心電図、心エコー)

 必要に応じて心電図モニター、尿量測定、CVP測定を行う。

(2)体液管理

 脱水の治療や血液粘度を下げるために、脳浮腫が著名な場合以外は原則として十分な輸液を行い、尿量を確保する。1000ml/日以上確保、利尿薬はむやみに使用しない。(脱水誘発)

 絶対安静期間は原則として24時間持続点滴(夜間悪化防止)

 低アルブミン血症にはアルブミンを投与する。

(3)栄養補給

 発症直後は嘔吐や誤嚥の危険性があり、数時間観察後に食事を開始する。意識障害・嚥下障害があれば発症2~7病日まで絶食とし、3~4病日よりカロリー投与を開始し、経口、経管栄養、IVHを選択する。

(4)絶対安静・安静度解除(bed-up)

 増悪がないことを確認し、徐々にbed-up開始(30°、45°、60°、90°または自力座位、車椅子)各段階が30分以上可能となったら次の段階へ(1~2日ごとにupする)

 自覚症状、血圧、脈拍、神経学的所見をチェック:開始前、直後、5分、15分、30分

慢性期の経過と管理

 1.再発予防

抗凝固剤(ワーファリンなど)や抗血小板剤(アスピリン、塩酸チクロピシンなど)、脳循環代謝改善剤などの投与が行われる。

 2.基礎疾患の治療(HT、DM、高脂血症、不整脈)

 3.リハビリテーション

看護計画(急性期)

Ⅰ.病態アセスメント(急性期)

 急性期は全身状態が不安定であり、また広範な脳梗塞や自然再開通例では脳浮腫や出血性梗塞によって頭蓋内圧の亢進を認め、意識障害を伴うことが多い。したがって、呼吸、循環などのバイタルサインに関して術後管理に準じた観察および看護が必要となる。また、高浸透圧利尿剤使用時には水分バランスの厳密な算定や電解質異常に対する注意が重要である。

看護計画(慢性期)

Ⅰ.病態アセスメント(慢性期)

 リハビリテ-ションが中心となる時期である。回復期のリハビリテ-ションは、急性期を離脱した患者に対する早期ADL自立と早期社会復帰を目指して行われる。また、外科的治療として、血行再建術が行われることがある。

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( ;∀;)参考文献

医療学習レポート.脳梗塞


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