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v(・∀・*)関節リウマチ検査の話


「関節リウマチ検査」の画像検索結果

(ー_ー)!!題名:関節リウマチ検査の話

●臨床検査

1.赤沈値(赤血球沈降速度:ESR)

凝固を阻止して放置した血液における赤血球の沈降速度を測定する方法で、最も簡便な炎症反応の検査である。

(1)測定法

用いる抗凝固剤のより、さまざまな方法があるが、一般的にはクエン酸ナトリウムを用いるWestergren法が、国際基準法として広く用いられている。

方法は3,8%クエン酸ナトリウムの0,4mlに肘静脈血1,6mlを混じ、内径2,5mm、長さ300mmの沈降用ピペットに入れ、垂直に立て、1時間、2時間後に沈降管上部の血漿層の高さをmmでよみとる。

この他30分値、24時間値やさらに細かく読み取る方法があるが、1時間値で表示するのが実用的であり、2時間値は1時間値を確認するための参考とする。

(2)評価

ESRに生物学的に、最も大きな影響を与えるのは、赤血球の凝集(連銭形成)速度であり、その促進因子としてはフィブリノーゲン増加、グロブリン増加、赤血球減少が、遅延因子としてはフィブリノーゲン減少、アルブミン増加、胆汁酸増加、赤血球増加、血小板減少がしられている。

正常値は男性で10mm/時、女性では15mm/時以下である。

RAではその活動期におもにα1、α2-グロブリンに含まれる急性炎症蛋白の増加、フィブリノーゲンの増加、アルブミンの減少、血小板増加、貧血をきたすため、ESRが亢進する。

またその亢進の程度は大多数の症例で臨床症状とよく平行するため、Lansbury Scoreにも取り上げられているごとく、RAの活動性の指標となる。

1時間値で、100mm以上を高度、50~99mmを中等度、49mm以下を軽度亢進とみなす。

アメリカリウマチ協会では、男性20mm/時、女性30mm/時以下を、RAの寛解基準のひとつに挙げている。

ただし貧血を伴う場合は、ヘマクリットが1%低下するごとにおおよそ1mm/時の割で亢進するので、補正して評価する必要がある。

また発病初期炎症があっても正常範囲内の変動にとどまる場合や、逆に晩期で臨床的に活動性がなくても、ポリクローナルな免疫グロブリンの増加を反映した、高γ―グロブリン血症によりESRが亢進することがある。

 

2.CRP(C-reactive protein)

CRPは肺炎双球菌のC多糖体と沈降反応を示す血清たんぱくであり、βとγ―グロブリンおよびβ―γ間に易動する3種の成分からなっている。

沈降物を作るが抗体ではない。

健常人血清中にも微量に存在するが、炎症や組織破壊性病変の際、主として肝細胞で合成され血清中に増加する。

(1)測定法

①毛細管沈降法(半定量法)

毛細管にウサギ抗CRP血清を30mm、次いで血清を等量、毛細管現象によって吸い上げる。

37℃2時間、その後4℃で一晩放置後、沈降物高さを測定し、1mm以下は(±)、1mm(1+)、2mm(2+)、3mm(3+)、4mm(4+)、5mm(+)、6mm以上(6+)と判定する。

沈降物がまったくないときは(-)とする。

②定量法

近年、免疫比濁法、レーザーネフェロメトリー、免疫拡散法などにより、定量的に測定されるようになった。

正常値は各測定法により異なるが、おおむね0.3~0.5mg/dl以下である。

(2)評価

炎症や組織崩壊後、12~24時間で増加するので炎症の初期診断に有用である。

また回復期には速やかに陰性化する。

RAではその活動性を反映してさまざまな程度に陽性化するので、ESRとともに活動性の指標となる。

しかし、ESRと異なりγ―グロブリン量や、貧血に影響されることは少ないこと、および変動が速やかであるため、病性の判定にはESRより敏感である。

CRPとESRの解離が見られた場合は、検査時点が病期のどの部分にあたるかを考慮するとともに、相対的にCRP高値の場合は、感染症、悪性腫瘍等他の疾患の合併の有無を、また相対的にESR高値の場合は、貧血や高γ―グロブリン血症の有無を見極める必要がある。

3.リウマトイド因子(RHEUMATOIDO factor:RF)

RFはimmunogroburin G (IgG)のFc部分に対する自己抗体であり、すべての免疫グロブリンクラスに属するRFが知られている。

RFはRAに特異的な抗体ではないが、出現頻度、力価ともRAで最も高く、RAの秒退形成に関与していると考えられる。

(1)測定法

RFは正常のIgGより変性重合したIgGとより強く反応すること、また他動物のIgGとも交叉反応することから、一般には変性させたヒトまたはウサギIgGとの反応で測定される。

なお、RAで出現するRFは、他の疾患で出現するRFより交叉反応性が強いことが知られている。

①凝集反応

ウサギないしヒト変性γ―グロブリンを吸着した担体(赤血球またはテラックス)溶液の、披検血清による凝集反応の有無で、RFを検出する方法である。

RFは定性的、もしくは血清の最大希釈凝集価をもって半定量的に表わされるが、近年光学的方法により定量化も可能となった。

②免疫グロブリンクラス別RF測定法

従来、血清分画法、免疫吸着法、蛍光抗体法など、さまざまな方法が用いられてきたが、現在では、比較的簡便で高感度の酸素固相法が広く用いられている。

 

(2)評価

ラテックスないし血球凝集法で検出されるRFは、主としてlgM-RFである。

一般にRFといえばこのlgM-RFを指し、RAの70~90%が陽性となる。

RFは、アメリカリウマチ学会のRA診断基準でも、7項目の1つに取り上げられているごとく、診断的意義を有する。

ただし、病初期のRAではRFはむしろ陰性のことが多く、病像の進行とともに陽性化する。

また、RFはRA以外の膠原病や肝疾患、慢性炎症性疾患で20~40%、健常人で3~5%に陽性となるため特異性は低い。

 

*seroposititive RAとseronegative RA

凝集法によるRFが陽性のRAを、seroposititive RA、これが経過中一貫して陰性のRAを、seronegative RAと称する。

統計学的にseroposititive RA はseronegative RA比し、関節障害の程度は軽く、進行も緩やかで、予後も比較的良好なものが多い。

また、活動期と、非活動期のRAを比較すると、RFは陽性率、力価とも活動期で高値であり、症状の軽減と並行してRFが低下しさらには陰性化する場合もある。

 

*免疫複合体immune compiexとRF

免疫複合体の測定法には、現在30種類の方法があるが、RAではいずれの方法でも高率に免疫複合体が検出される。

RA患者の関節液は、RFとともに血清中に比しより多くの免疫複合体を有し、低補価かを呈している。

RAの関節液中に認められる好中球は、immunogloburinを貪食し、RA細胞と呼ばれる細胞内封入体を有するものもある。

RA患者の関節滑膜の形質細胞はRFを産生する。

特にIgG-RFがIgM-RFより多量に生産される。

このように関節局所では、IgG-RFが自己会合して免疫複合体を形成し、補体を活性化するとともに、免疫複合体を貪食した滑膜細胞や、好中球からライソゾーム酵素や、活性酸素を放出して、さらに免疫複合体が静電気的に軟骨組織に直接結合することにより、滑膜や関節障害が起こると考えられている。

IgM-RFは IgG-RFの会合をより大きくすることにより障害性を増強すると考えられる。IgM-RFについては、一定の見解が得られていない。

免疫複合体の流血からの除去を促進することや、補体の結合を抑制することから、疾患防御的に働くことも考えられている。

一方重症RAではIgM-RFの力価が高く、補体結合性IgM-RFも存在することからIgM-RFの病因性も考えられている。

IgG-RFは、IgGの豊富に存在する流血中では、抗原過剰からより大きい複合体を形成しにくいと考えられる。

しかし、IgG-RF力価が高いMRAでは血清補体価も低く、関節局所と同様に自己会合IgG-RFが、血管炎や他の関節外症状の病因となることが推定される。

RAにおけるRF-IgG  compiex以外のICとしては、Hanganutziu-Deicher(HD)抗原とこれに対する抗体との複合体の存在が知られている。

HD抗原は、動物界に広く分布する糖脂質および糖蛋白で、その抗原決定基はN-glycolylneuraminic acidである。

さらに、Western blotによる精製ICとそれに対する抗体の検討から、RAのIC中にいくつかの未同定の成分が検出されている。

 

4.補体価

補体系は、C1~C9の成分と、その関連因子からなる酵素系蛋白質である。

Classical path-way、またはalternative pathwayにより活性化され、種種の分解産物を生じ、直接あるいは血小板、白血球などを介して細胞障害や炎症を惹起する。

補体価として、溶血補体価(CH50)あるいは、成分蛋白としてC3、C4が測定される。

RAの血清補体価は正常ないし上昇する。

特に疾患活動性が高い例で上昇する傾向がある。

一方、関節液は低補体価である。

しかし、MRAや関節外症状のある例では活動性も高く血清補体価も低い。

 

5.抗核抗体

RAでは、LE因子、抗DNA抗体、抗RNP抗体、抗Sm抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体といった抗核抗体が出現する場合がある。

各種抗核抗体およびこれらを総合的に検出する螢光抗体間接法の、自験例および文献における陽性率は、検出方法、対象患者によって差が見られるが、その力価は一般に低く、これが高力価で陽性の場合は重篤なRAであることが多い。

この場合、関節外症状が強いことが多く、またSLEなど他の膠原病との重複例であることも多い。

また、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体は、乾燥症候群との関連が深く、subclinicalなどSjogren症候群発見の糸口となる。

 

6.関節液検査

関節液では外観、粘稠度、白血球数をみることはもちろんであるが、培養によって菌の有無をみたり、糖含量、補体、リウマトイド因子などを検査する。

RAの関節液は第II群(炎症性)として分類され、不透明~半透明で、50%以上が多形核白血球で占められている。

培養で細菌が証明されず、糖含量は血液の糖と比し低い。

また粘稠度が低く、変形性膝関節症との鑑別に大切である。

 

7.血液検査

(1)赤血球

RAの関節外症状としてもっとも高頻度に見られるのは貧血である。

40~60%に認められ正球性あるいは小球性の形をとる。

貧血の程度は、RAの活動性と相関することが知られている。

貧血を伴うRAでは、血清鉄値も低下するが、鉄欠乏性貧血と異なる点は、不飽和鉄結合能が上昇せず、正常または低値をとること、血清フェリチン値の低下はなく、正常かむしろ高値を呈することであり、また鉄剤の投与は貧血改善に有効でない。

RAの貧血の原因は明らかでないが、免疫学的機序すなわちT細胞による赤血球系幹細胞の分化増殖、および赤芽球のヘム合成に対する障害作用によることが推定されている。

(2)白血球

RAでは白血球数は正常または軽度上昇する。

特にステロイド投与群では、非投与群に比し有意に高値をとる。

上昇する分画は好中球が主体である。

逆に減少する場合は、投与薬剤による副作用である場合が多いが、またFelty症候群の可能性もあり鑑別を要す。

(3)血小板

血小板は急性炎蛋白に類似した反応を呈することが知られており、RAにおいても活動性と相関して上昇する。

 

●画像診断

1.単純X線撮影法

RA罹患関節では関節軟骨および軟骨下骨にびらんと破壊をきたし、強直にいたる変化がみられる。

これらの変化の段階についてX線学的評価基準があり、その代表的なものにSteinbrockerとLarsenの基準がある。

Steinbrockerの評価項目には、X線所見のほかに筋萎縮、関節外罹患、関節変形、関節強直が含まれている。

RAは多関節罹患をきたす疾患であるが、同一患者で関節によってstageは異なるので、もっとも進行したstageでもって、その患者のstageとする。

 

Steinbrockerの評価基準

StageⅠ(初期)

 

1.X線写真上に骨破壊像はない

2.X線写真上の所見として骨粗鬆症はあってもよい

StageⅡ(中期)

 

 

 

 

1.X線学的に軽度の軟骨下骨の破壊を伴う、あるいは伴わない骨粗鬆症がある。軽度の軟骨破壊はあってもよい

2.関節運動は制限されてもよいが、関節変形はない

3.関節周囲の筋萎縮がある

4.結節および腱鞘炎のような関節外軟部組織の病変はあってもよい

StageⅢ(高度進行期)

 

 

 

 

1.骨粗鬆症に加え、X線写真上の所見として軟骨および骨の破壊がある

2.亜脱臼、尺側偏位、あるいは過伸展のような関節変形がある。線維性または骨性強直を伴わない

3.強度の筋萎縮がある

4.結節および腱鞘炎のような関節外軟部組織の病変はあってもよい

StageⅣ(末期) 1.線維性あるいは骨性強直がある

2.それ以外はstageⅢの基準を満たす

・特にその病期、あるいは進行度に患者を分類するために必ずなければならない項目

 

LarsenはSteinbrocker基準では

①評価が他の関節のstageがわからないまま、1つの関節でなされてしまう。

②骨粗鬆をきたした関節はstageⅠともstageⅡとも評価される。

③stageⅡとⅢの差異が曖昧である。

④骨性強直をもっとも重要なstageとして評価するのは適当ではなく、実際には強直をきたしている例では新たな骨形成は関節炎では修復過程である、などの問題提起をした。

そして6段階のgradeづけを、各関節ごとに標準X線像を呈示した。

ヨーロッパではこの分類法がよく使われる。

 

Larsenの評価基準

0(正常像) 辺縁部骨化などの関節炎と関係のない変化はあってもよい
 

(軽度変化)

次の病変のうち、1つ以上みられるもの

1.関節周辺軟部組織腫脹

2.関節周辺骨粗鬆

3.軽度の関節裂隙狭小化

(明らかな初期変化)

侵蝕像と関節裂隙狭小化

荷重関節の侵蝕像は除外する

(中等度破壊性変化)

侵蝕像と関節裂隙狭小化があり、侵蝕像はいずれの関節にもみられ

るもの

(高度破壊性変化)

侵蝕像と関節裂隙狭小化のあるもので、荷重関節に骨変形がみられ

るもの

(ムチランス様変化)

本来の関節構造が消失し、荷重関節には著しい変化がみられる

脱臼や骨性強直は二次的なものであり、grade分類とは無関係である

 

2.関節造影,滑液包造影,腱鞘造影

関節内に造影剤(78%ウログラフィン)を注入して撮影する。

時には空気と造影剤の二重造影法が用いられる。

関節内の病変で、関節包、滑膜病変の拡がりや、軟骨の菲薄化などをみる。

主に肩、手、膝、足関節で行われる。

腱鞘内に造影剤を注入する腱鞘造影法はRAでは腱の滑液鞘炎をきたして腱の断裂や癒着をきたすことが多いので、これらの有無をみるのに用いられる

 

3.CT

リウマチ性疾患として臨床上役立つのは、離断骨(遊離骨)の局在性や骨壊死部の範囲の決定などにおいてである。

RAの環軸椎亜脱臼では、CTにより両骨間の位置関係すなわち歯突起の後方、回旋、側方それぞれの偏位とその程度がわかる。

 

4.関節シンチと骨シンチ

関節シンチ、骨シンチともにRAでは罹患関節に放射性同位元素RIは集積する。

関節シンチは炎症関節にRIの集積をきたし、炎症の程度が強ければRIはより集積し、炎症の鎮静化とともに集積しなくなる。

RAでは羅患して骨破壊があっても骨内の炎症性反応が消退していれば集積しない。

骨シンチでは骨変化とそれに伴う骨代謝を表わすものとしてRIは集積しつづける(骨シンチは炎症のメルクマールにはならない)

 

(3)診断 

進行して特徴的な病態になると診断は簡単である。

しかし病初期で関節の疼痛と軽度の腫脹のみの時期での診断は困難である。

経過に伴い、上下肢の大小関節の両側対称性多関節炎を示す。

頸椎以外の中軸骨格は一般に障害されない。

皮下結節や骨膜結節の所見は確定診断に重要である。

RAの診断というと臨床検査に頼る傾向があるが、これは正しくなく、RAの診断は95%以上の症例が病歴と身体的診察だけで可能なものであり、臨床検査を施行するのは、もっぱらRA活動性の程度や重篤度を明らかにして治療方針を決定するためである。

 

慢性関節リウマチの診断手順

Ⅰ.臨床症状

①6週間以上持続する対称性の多関節炎の証明

②全身症状の存在(全身倦怠、易疲労、体重減少、貧血)

③リウマトイド皮下結節などの関節外症状の存在

Ⅱ.臨床検査

①赤沈、CRP、末梢血など

②リウマトイド因子

③骨、関節X線

④関節液

Ⅲ.除外診断

診断基準

RAの診断基準として、アメリカリウマチ協会が1958年に出したものが広く用いられている。

朝のこわばりをはじめ、関節の疼痛と腫脹などのA項目11所見のうち7項目以上陽性を定型的(classical)RA、6ないし5項目陽性を確実(definite)RA、4ないし3項目陽性を可能性(probable)RA、B項目の2項目陽性を疑い(possible)RAとする。

一般に5項目以上満たす場合、RAと診断することが多い。

しかし他の膠原病や痛風など、他の疾患の存在が確実な場合は、診断基準項目を満たしてもRAの診断は除外される。

この診断基準はRA患者の免疫学調査や薬剤治験、自然経過の研究などのために患者集団を分類する目的で開発されたものであって、臨床診断用に作成されたものではないので、診断基準に当てはまらなくともRAの診断を除外することにはならない。

また実際にはRAと除外項目中の疾患との合併はとくに経験されるので、除外項目中の疾患は、鑑別すべきものとして考えたほうがよい。

 

RA分類基準(1958年 アメリカリウマチ協会)

A.定型的慢性関節リウマチ

この診断には、次の基準のうち7項目を満たすことが必要である。

項目1から5までは、関節症状が少なくとも6週間続かなければならない。

1.朝のこわばり

2.少なくとも1関節以上での運動痛、あるいは圧痛

3.少なくとも1関節以上での腫脹

4.腫脹が少なくとも、もうひとつのほかの関節にも認められる。

5.体の両側の同じ関節が、同時に侵される対称性関節腫脹が認められる。遠位指節関節羅患はこの基準を満足しない

6.骨突起部、伸側表面、あるいは関節近傍の皮下結節

7.慢性関節リウマチの定型的X線像。変性像があっても、慢性関節リウマチ患者を除外するものではない.

8.凝集反応陽性

9.滑液ムチン沈降物の減少

10.次の項目の3つ以上を満足する定型的な滑膜病理組織像。すなわち著明な絨毛増殖、しばしば柵状となる滑膜表層細胞の増殖、‘リンパ結節様,になりがちな慢性炎症細胞の著明な浸潤、滑膜表面あるいは間質へのフィブリンの沈着、壊死巣

11.皮下結節の定型的病理組織像。中心部に細胞壊死のある肉芽巣で、周囲は増殖した柵状の単核細胞と末梢部の線維化および慢性炎症細胞浸潤で囲まれている.

B.確実な慢性関節リウマチ

この診断には前記Aの基準項目の5項目を満たす必要がある。基準1から5までの関節症状は少なくとも6週間は続いてなければならない。

 

1987年、改定診断基準がアメリカリウマチ協会で発表された。

関節の運動痛、圧痛などの主観的要素の強い項目が廃止され、より客観的な症状が重視されている。

基準項目数は、従来の11項目から7項目へと整理単純化され、このうち4項目以上あてはまればRAと診断できる。

また従来のprobable、definite、classicalといった分類、さらに多数の除外項目も廃止されている。

しかし全身性エリテマトーデス、MCTD、乾癬性関節炎が誤ってRAに分類される可能性は残っており注意が必要である。

 

RAの改定診断基準(1987年 アメリカリウマチ協会)

1.朝のこわばりが少なくとも1時間以上

2.3つ以上の関節の腫張

3.手首、MCPまたはPIPの腫脹

4.対称性関節腫張(手指、足趾では同じ指でなくてよい)

5.手のX線変化

6.皮下結節

7.リウマトイド因子

「関節リウマチ検査」の画像検索結果

(^◇^)参考文献

医療学習レポート.関節リウマチ検査


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