(－－〆)題名：髄液検査の話
＜髄液検査＞
髄液は脳室系の脈絡叢で産生されて、側脳室から第三脳室、中脳水道を通って第四脳室へと流れ、そこからクモ膜下へ達する。中枢神経組織は髄液によって保護されており、ここに生じた異常は直接髄液に反映されやすい。
１)目的
髄膜炎や多発性ニューロパチー(多発性神経炎)などの炎症性疾患の際や、クモ膜下出血のときに行うもので、脳脊髄液を採取して正常を調べ、さらに生化学的検査・細菌学的検査などや、脳脊髄圧の測定を行う。特殊な目的では、クエッケンシュテット試験がある。
２)検査の方法
・脳脊髄液の採取には腰椎穿刺法・後頭下穿刺法・脳室穿刺法があるが、一般的には腰椎穿刺法が行われる。腰椎穿刺は側臥位で行うが、ときに座位でも行う。穿刺部位は第３-第４腰椎間や第４-第５腰椎間、専用の腰椎穿刺針を使用する。通常18～20ゲージのルンバール針を用いる。意識のない患者のときは、介助者が頭と下肢を抱え込むようにする。
被験者は両膝を両手でかかえるようにして、丸まった姿勢をとる。腸骨稜上縁を結ぶ線(ヤコビー線)を参考に、第４-第５腰椎棘突起間から穿刺する。
・髄液圧を測定する。両側頸静脈を圧迫すると圧が上昇する(クエッケンステット徴候)。髄液を３～５ml採取するが細菌培養用と一般検査用に分けてとる。なるべく速やかに検査室へ提出する。
・クエッケンステット徴候：両側頸部を手のひらで圧迫する。頚静脈だけを押さえようとして、誤って頚動脈を押さえると脳虚血をきたす危険がある。頸部を圧迫すると髄液圧が100mmH2O以上急速に上昇し、圧迫をはずすと速やかにもとに戻るものが正常。上昇がみられないときは完全ブロック、上昇した圧がゆっくり下降するときは部分的なブロックが疑われる。
３)正常所見
| 外観 | 圧(mmH2O) | 細胞数(個/μl) | 総蛋白質(mg/dl) | 糖質(mg/dl) | 塩素(mmol/L) | |
| 正常 | 水様透明 | 70～180 | 0/3～9/3 | 15～40 | 50～75 | 120～130 |
・クエッケンステット徴候陰性
・髄液内細胞では赤血球を含まず、細胞はリンパ球などの単核球
・髄液全量：成人で90～150ml
・1日の生産量：500～700ml(0.35ml/分)
４)異常所見と疾患
|
疾患 |
外観 | 圧(mmH2O) | 細胞数(個/μl) | 総蛋白質(mg/dl) | 糖質(mg/dl) | 塩素(mmol/L) |
| 細菌性髄膜炎 | 混濁 | 上昇 | 増加 | 増加 | 減少 | 減少 |
| ｳｲﾙｽ性髄膜炎 | 透明 | 上昇 | 増加 | やや増加 | 正常 | 正常 |
| 結核性髄膜炎 | 透明~混濁 | 上昇 | 増加 | 増加 | 減少 | 減少 |
| 多発性ﾆｭｰﾛﾊﾟﾁｰ | 透明 | 正常 | 正常～やや増加 | 増加 | 正常 | 正常 |
| 急性灰白髄炎 | 透明 | やや上昇 | 増加 | 増加 | 増加 | 正常 |
| 脳腫瘍 | 透明 | 上昇 | 正常～やや増加 | やや増加 | 正常 | 正常 |
・外観：日光微塵は細胞増加、血性は出血(クモ膜下、脳室内)、キサントクロミーは少し古い頭蓋内出血、高ビリルビン血症。
・圧：200mmＨ2O以上は圧上昇―脳腫瘍、髄膜炎、頭蓋内出血。
・クエッケンステット徴候陽性：クモ膜下腔閉塞。
・蛋白：増加―髄膜炎、脳腫瘍、変性疾患、脱髄疾患、血管障害、ギラン・バレー症候群、水頭症。
正常―ウイルス性髄膜炎。
・糖：低下―細菌性髄膜炎、結核性髄膜炎
正常―ウイルス性髄膜炎、日本脳炎、急性灰白髄炎
・細胞：多核細胞の増加―細菌性感染。
単核細胞の増加―ウイルス感染、結核、梅毒性感染、癌性髄膜炎、真菌性髄
膜炎。
・赤血球：外傷、出血傾向、脳動脈瘤破裂、脳出血、脳動脈奇形からの出血、人工的出血、脳腫瘍。
５)検査の副作用
・頭痛、嘔吐：針の刺入部から脳髄液がもれることがあると、一過性に低脳脊髄液圧症候として頭痛・嘔吐などがあらわれることがある。ふつうは、検査後２～３時間から半日の安静横臥で予防できることが多い。
・感染：手技によって、髄膜炎などの重篤な感染をおこすことがあるので厳重な清潔操作の励行が必要である。
・痛み、出血：針の刺入中に、神経根を刺激して下肢に痛みがはしることがあるが、一過性である。また針の刺入方向によっては、硬膜の静脈叢などからの出血をまねくことがあるが、刺入部位をかえて再施行する。
６)検査の禁忌
頭蓋内圧亢進症状が強いときは、脳ヘルニア(とくに大後頭孔ヘルニア)を誘発するおそれがあるので、禁忌である。また、穿刺部位付近に化膿巣があるときや、穿刺部位付近の脊髄に出血性病変があるときのほか、出血傾向の強いときなども避ける。
７)看護
(1)検査前の患者への前処置と説明
・排便、排尿をすませる。嘔気を催すことがあるので、絶食にすることが望ましい。
・穿刺時は体位を保持するが、脊髄腔へ挿入されたら、足を静かに伸ばす。クエッケンステットテストを行う場合は、頸静脈を圧迫する。もし足に痛みが走ることがあれば、位置に影響するため、すぐに知らせることを説明する。
(2)検査上の注意
・患者をできるだけベッドの端へ移動させ、背中を丸くさせる。場合によっては、看護師が固定する。
・検査部位は、ヨード剤を使用し厳重に消毒する。必要時、局所麻酔剤が使用される。
・脊髄腔内に穿刺されたら、ゆっくり頭、背、下肢を伸ばし、まっすぐになるよう楽な体位をとらせ、深呼吸を2～3回させる。
・圧測定、髄液採取を無菌的操作で行う。クエッケンステット試験が行われる場合は、頸静脈圧迫を介助する。
・常に患者の表情、顔色や脈拍に注意し観察する。
(3)検査後の管理
・終了後は、穿刺部位に清潔ガーゼをあてる。
・バイタルサインと全身状態を観察する。
・穿刺部よりの髄液の漏れがないことを確認する(漏出があれば髄液圧が低下し、頭痛が起こる)。
・検査後、最低１～２時間は、安静臥床とし、めまい、嘔気、嘔吐、頭痛を予防する。
(#^.^#)参考文献
医療学習レポート．髄液検査