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(^w^)慢性閉塞性肺疾患の話


(@_@;)題名:慢性閉塞性肺疾患の話

慢性閉塞性肺疾患とは、「慢性気管支炎、肺気腫または両者の合併により引き起こされた閉塞性換気障害を特徴とする疾患である。」と、日本呼吸気病学会COPDガイドライン作成委員会(1999)は定義している。

気道の狭窄症状と肺の過膨張を主徴候とするものを指す。

 

肺気腫について

終末細気管支よりも末梢の気道と肺胞に拡張と破壊が生じ、その結果として気腔の拡張が起こる。

拡張と破壊のため、あるいはこれに伴う終末細気管支の炎症のため気道閉塞をきたすものである。

肺気腫がびまん性にきて、そのために息切れや呼吸困難が生じるものを慢性肺気腫あるいは肺気腫症とよぶ。

外因と内因に分けられる。

外因としては、喫煙、ウイルス感染、粉塵、大気汚染など、内因として、性、年齢、α-アンチトリプシン欠損などがあげられるが、最も有力な原因として喫煙が重要視されている。

その機序として、肺内蛋白融解酵素機構の変化、肺防御機構の障害、肺内クリアランス機構の障害などが考えられている。

発生に著しい男女差が認められ、10: 1以上とされている。

喫煙頻度の差、女性ホルモンの蛋白融解酵素に対する拮抗作用などが、その一因と考えられている。

年齢も50歳以下の例は少なく、60歳以上が大部分である。

形態学的には、肺胞道、肺胆嚢の破壊を伴った拡大による小葉胞で、小葉胞全体に分布する汎小葉型肺気腫、小葉の中心部に一致して、呼吸細気管支が破壊されて生ずる小葉中心型肺気腫と巣状型肺気腫の3つの基外型に分けられる。

肺気腫症では、これらの3つの基外型が組み合わさっていることが多い。

気腔の破壊拡大は、肺胞壁表面積の減少をもたらし、ガス交換面積の減少と同時に、肺の張力密度(肺弾性収縮力)の低下が生じる。

このような変化が生じると気管支が虚脱しやすくなる。

呼気時に著しく、呼気閉塞現象が生じる。

慢性肺気腫患者では、呼気時に気道が虚脱し、気道抵抗が増加し努力呼吸を行うために、胸腔内圧が陽圧となり、呼吸仕事量が増す。

また、肺の過膨張のために全肺気量が増加し、空気とらえこみのため残気量、残気率も増加する。

また、横隔膜運動が制限されるため換気効率が低下する。

一方、肺血流も障害されるため、換気血流比不均衡が生じ、低酸素血症をもたらす。

病変の進行とともに換気が減少し、肺胞低換気となり炭酸ガスが呼出されず、高炭酸ガス血症となる。

その結果、呼吸性アシドーシスとなる。

さらに、長期間の呼吸不全のために、右心負荷の状態となり、右心室の拡張、肥大が起こり肺性心となる。

息切れ、呼吸困難が主な自覚症状である。

咳や痰もしばしば認められ。

息切れが初発症状となることが多く、進行性である。

体動時に明らかになり、安静時に軽快するが、症状の進行とともに安静時の会話でも息切れが出現するようになる。

咳は本来気道の異物や粘液を排除するためのものであるが、肺気腫ではこのことを咳によって効率よく行えない。

痰量は少なく、喀出のないものが70%程度である。

体型的にはやせ型が多い。

喫煙者が大部分である。

病変の進んだ患者では、努力呼吸、呼気延長、口すぼめ呼吸、胸郭の拡大、大鼓ばち様指、チアノーゼなどが認められる。

低酸素血症、高炭酸ガス血症が著明になると意識障害が生じる。

理学的所見では打診で鼓音、聴診で呼吸音減弱がみられる。

胸部Ⅹ線写真では、胸郭の変形、拡大、肺の透過性の増加、肺紋理(肺血管影)の消失、横隔膜の低位と平低化、心陰影の縮小(滴状心)などがみられる。

肺機能検査では、全肺気量が増加し、呼出障害が生じるので、残気量、残気率、気道抵抗が増加する。

また、努力呼気時の中枢側の気道の虚脱により1秒量、1秒率の低下をきたす。

flow-volume曲線ではpeak flow、 V50、V25のいずれも低位を示す。

血液ガスでは換気血流不均等分布に気道病変が加わると酸素分圧が低下し、病変の進展とともに炭酸ガス分圧の上昇をきたす。

診断基準に関しては、わが国では肺気腫研究会の基準が広く用いられている。

薬物療法、理学療法(呼吸訓練)、栄養管理が中心となる。

急性増悪期にその引き金となる感染、喘息重積発作などの対応が必要となる。

気道感染に対しては抗菌剤を使用する。

喘息重積発作にはステロイドやアミノフィリン剤の投与を行う。

肺気腫は一般に慢性の経過をたどり、予後は必ずしも悪くない。

 

肺活量(vital capacity; VC):

最大吸気に引き続き、最大呼気により呼出される空気の量のことを示す。

心肺疾患における換気能力の指標である。

VCは性・年齢・身長によって異なるものでありスパイロメーターで測定された値だけでは正常か異常かを判断することができない。

VCの評価は、性・年齢・身長を加味した予測式によって得られた基準値に対する比率%〔%肺活量(%VC)〕で表す。

%VCは80%以上あれば正常とし、それ以下に低下するものを拘束性換気障害という。

 

時間肺活量(FVC,1秒量,FEV%)

努力肺活量(forced vital capacity; FVC):

VCの測定は時間をかけてもよいが、VC測定において始めから終わりまで最大努力を行わせると指数曲線が得られる。

これをTiffeneau(ティフノー)曲線という。

この曲線がプラトーになったときの値をFVCという。

健常者ではVC=FVCであるが、air trappingがある疾患ではVC>FVCとなる。

 

1秒量(FEV1.0)および1秒率(FEV1.0%):

FVC測定において、1秒間に呼出した量を1秒量(forced expimtory volume in 1 sec;:FEV1.0)という。

FEV1.0とFVCの比(FEV1.0/FVC)×100%を1秒率(FEV1.0%)という。

1秒率(FEV1.0%)は70%以上が正常であり、これ以下に減少している場合には“閉塞性換気障害”という。

慢性閉塞栓肺疾患(chronic obstructivepulmonary disease; COPD)である肺気腫、気管支喘息(発作時)、慢性気管支炎に特徴的である。

 

換気障害の分類:

換気障害は、正常、閉塞性、拘束性、混合型換気障害の4型に分類される。

混合型換気障害は進行した肺気腫、慢性気管支炎などでみられる。

 

拘束性肺疾患について

拘束性換気障害を呈する疾患のうち、肺の容量が減少して肺活量が減少する肺疾患を拘束性肺疾患と呼ぶ。

すなわち肺が硬く、縮み、膨らみが悪くなる肺の線維性疾患である。

原因が不明な間質性性肺炎と原因が比較的明らかな膠原病性間質性肺炎、医原性肺臓炎(薬物性肺臓炎、放射線肺臓炎)過敏性肺臓炎、塵肺などがある。

(・.・;)参考文献

医療学習レポート.慢性閉塞性肺疾患


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