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(^w^)解離性大動脈瘤の話


「解離性大動脈瘤」の画像検索結果

(^_-)題名:解離性大動脈瘤の話

 大動脈中膜の変性・嚢包中膜壊死のため、中膜が内外2層に解離し、その間(偽腔)に血腫を形成するものである。病因として、高血圧、動脈硬化、マルファン症候群、妊娠、外傷、梅毒などがある。好発部位は、上行大動脈弁上部及び左鎖骨下動脈起始部末梢の下行大動脈に多い。男子には女子の2~3倍多く、年齢的には60~70才に多い。

De Bakeyの分類(亀裂の位置と解離の範囲で分類)

Ⅰ型

上行大動脈より始まり、弓部、下行大動脈、さらに腹部大動脈へと広い範囲にわたって解離を起こすもの

Ⅱ型

解離部位が上行大動脈または弓部にとどまっているもの

Ⅲa型

解離部位が下行大動脈以下で、左鎖骨下動脈分岐部直下より発生し、胸部大動脈にとどまっているもの

Ⅲb型

解離部位が下行大動脈以下で、左鎖骨下動脈分岐部直下より発生し、腹部大動脈へと広い範囲にわたって解離を起こすもの

全体ではⅠ型が多く、マルファン症候群ではⅡ型、高齢者ではⅢ型が多い。
解離性大動脈瘤の進展した末梢の内膜にさらに亀裂が生じて大動脈本来の内腔と交通ができると二連銃型を呈し解離の進行は停止する。

※仮性動脈瘤

動脈壁が破れて血管外に血液が流出し、血管周囲に血腫を形成したもので、瘤の壁は本来の動脈壁ではなく、凝血と周囲に増生、癒着した結合組織とで構成されている。

症状

 解離性大動脈瘤:大動脈分岐動脈の閉塞(圧迫)症状と破裂症状などが重なり、多彩な症状を呈する

1.解離による症状 突発する胸部・背部の激痛(発症時が最強)

進行に伴って頸部、頭部、腹部、腰部、下肢へと移動する

2.閉塞症状

頸動脈圧迫‥‥‥頭痛、めまい、失神(意識障害)、痙攣

鎖骨下動脈圧迫‥血圧の左右差、脈拍減弱、上肢麻痺

冠動脈閉塞‥‥‥心筋梗塞(冠動脈入口部の閉塞による)

腎動脈圧迫‥‥‥急性腎不全、腎血管性高血圧

肋間動脈閉塞‥‥対麻痺

腹腔動脈閉塞‥‥腸麻痺、肝不全

 ※慢性型では末梢側で再交通をみることがあり、治癒と思われる状態になる

3.破裂症状

心タンポナ-デ(心膜腔内出血)

大動脈弁閉鎖不全(AR)(解離が大動脈弁に達する)→左心不全

呼吸困難、血痰

 ※心タンポナ-デ、AR、AMI は、DeBakeyⅠ・Ⅱ型でみられやすい

検査

  1. X線写真
  2. 超音波検査、カラ-ドプラ-
  3. CT
  4. MRI
  5. 大動脈造影
  6. DSA
  7. 血液一般検査

治療

 解離性大動脈瘤:まず、疼痛の除去と収縮期血圧を100~120mmHgまで下降させる

1.鎮痛

ペンタジンなどの鎮痛剤投与

2.降圧薬療法

ミリスロール、ペルジピンなどの血管拡張剤の持続投与

3.安静療法

血圧の上昇による解離の進行を防ぐため、負荷のかかる動作、排便時の怒責などを行わないように生活指導を行う。

4.食事療法

解離が横隔膜下までおよんでいる場合は、腹腔動脈や上腸間膜動脈の虚血をきたすことがあるため、急性期は禁飲食とし、経過を観察する。また、安静にともない、腸蠕動が低下する事により、排便コントロールが困難となる可能性がある。そのため、状態に応じて粥食などの食事形態をとる。血圧上昇の誘因となる食塩を制限する。

5.手術療法

胸部大動脈瘤患者の標準看護計画参照

経過と管理

1.血行動態の管理

1)血圧

適正血圧を維持し、血流を良好に保つ必要がある。高血圧は出血の、また、低血圧は血管内血栓形成の恐れがある。一般に末梢血管は収縮しているので、保温を行い、末梢血管の拡張につとめる。

2)不整脈

心筋損傷、電解質異常、代謝性アシド-シスなどの影響で不整脈が発生しやすい。心電図モニタ-の監視により不整脈を見逃さず、除細動器、抗不整脈剤など必要な準備を怠らないようにする。

3)循環血液量

CVPは5~10㎝H2Oが正常値であり、これより低いと循環血液量不足により血圧が下降し末梢血管の収縮をきたす。また高いと、心不全をきたす。よって循環動態のモニタリングが必要である。

4)脳血流障害

血栓形成によって脳への酸素供給不足や脳塞栓の偶発がおこる場合がある。意識レベル、神経学的異常がないか観察が必要である。

5)末梢循環障害

大動脈瘤壁内にみられる粥状硬化斑または血栓の細片が、末梢動脈に流出し、末梢動脈塞栓症をきたすことがあるので、動脈の触知、チアノ-ゼ、温感、知覚の有無の観察を行い、たんなる末梢循環不全か塞栓かを区別する。

6)腎血流障害

とくに急性腎不全がおこりやすい。解離が腎動脈までおよんでいるかにより、腎血行動態の安定を維持していく必要がある。水分出納の管理、血清カリウム・BUN・Cr値、全身の浮腫の有無を把握しておく。

2.疼痛の緩和

突発する胸背部の激痛による苦痛が強く、不安、不眠をきたす。また肺拡張が得られにくく、肺合併症をおこしやすいため疼痛コントロ-ルが必要である。

3.精神的サポ-ト

胸部大動脈瘤の患者の不安は安静臥床を強いられることの不安、疾病そのものへの不安、退院後の予期的不安がある。不安の内容や程度表出の仕方など個人によって異なるが、精神的・身体的・社会的側面から統合した情報で、患者各人の訴えを判断することが大切である。セルフケアに対してしっかりとしたサポ-トシステムを作っておく必要がある。

看護計画

Ⅰ.病態アセスメント

 胸部大動脈瘤は、いったん発症すれば入院、手術といった経過を余儀なくされる。特に解離性大動脈瘤においては突然に発症する重篤な疾患であり、患者の不安、恐怖は避けられず疼痛とともに病態の悪化を招くこともある。循環動態の維持や安静の保持、疼痛のコントロ-ルばかりでなく、効果的な精神的援助による不安、恐怖の除去も重要である。

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(^o^)参考文献

医療学習レポート.解離性大動脈瘤


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